伴隨個(gè)人賬戶(hù)的存廢爭議，城鎮職工基本醫療保險制度運行20年之后，門(mén)診報銷(xiāo)逐步替代個(gè)人賬戶(hù)的改革方向贏(yíng)得了決策部門(mén)和學(xué)界的更多共識。

記者采訪(fǎng)的多位專(zhuān)家學(xué)者均表示，醫保個(gè)人賬戶(hù)在推動(dòng)我國醫保制度順利轉軌方面發(fā)揮了積極的作用，但它的歷史使命已接近完成，隨著(zhù)門(mén)診統籌制度的建立，現在已經(jīng)迎來(lái)改革個(gè)人賬戶(hù)的時(shí)機。

中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)鄭功成認為，醫療保險個(gè)人賬戶(hù)一直處于低效運行并減損制度功效的狀態(tài)，嚴重損害了醫保的互助共濟功能。治本之策是盡快出臺相關(guān)政策，取消職工醫保制度中的個(gè)人賬戶(hù)與居民醫保制度中的隱性個(gè)人賬戶(hù)，將用人單位與個(gè)人繳納的醫保費全部計入醫保統籌基金，使所有參保人的繳費全部用于所有參保人，完全恢復醫保制度的互助共濟。

記者從權威渠道了解到，我國將采取漸進(jìn)式方式來(lái)對醫保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行改革。改革的基本方向是以建立門(mén)診統籌為基礎，逐步對醫療保險個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行根本性改革。

醫保個(gè)人賬戶(hù)弊大于利

近日由中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )舉辦的第四屆全國社會(huì )保障學(xué)術(shù)大會(huì )上，中國勞動(dòng)和社會(huì )保障科學(xué)研究院院長(cháng)金維剛談到“新時(shí)代深化醫保改革的重點(diǎn)和對策思路”時(shí)表示，醫保個(gè)人賬戶(hù)曾經(jīng)發(fā)揮過(guò)作用，但現在看來(lái)弊端明顯，下一步要加緊建立職工醫保門(mén)診統籌制度，促進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)制度改革。

從1994年“兩江醫改”（江蘇鎮江和江西九江）試點(diǎn)中引入個(gè)人賬戶(hù)開(kāi)始，對這一制度的爭論就一直存在。1998年，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，我國醫療保險制度改革正式啟動(dòng)，這一決定確立了社會(huì )統籌與個(gè)人賬戶(hù)相結合的職工醫保制度。

政策規定保險費由用人單位和職工共同繳納，用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，職工個(gè)人繳納的保險費全部計入個(gè)人賬戶(hù)，用人單位繳納的保費中30%計入個(gè)人賬戶(hù)，70%計入社會(huì )統籌。具體比例由統籌地區根據個(gè)人賬戶(hù)的支付范圍和職工年齡等因素確定。

鄭功成在去年末的醫療保險個(gè)人賬戶(hù)專(zhuān)題研討會(huì )上表示，醫保個(gè)人賬戶(hù)是當年改革的一個(gè)激進(jìn)方案，有其特定的歷史背景，但它偏離了醫保制度應當遵循的互助共濟客觀(guān)規律。

鄭功成認為，醫保個(gè)人賬戶(hù)的不良效應至少包括三個(gè)方面，一是異常嚴重地削弱了醫保基金的互助共濟功能，損害了整個(gè)醫保制度的保障能力；二是造成巨大的醫保資源浪費，包括不必要或異化的基金消耗，購買(mǎi)非藥品行為并不罕見(jiàn)，指定藥店藥價(jià)畸高現象也普遍存在，其中亦會(huì )存在腐敗行為；三是居高不下的積累基金事實(shí)上在大幅貶值。

中國人民大學(xué)公共管理教授李珍從醫保制度伊始就反對引入個(gè)人賬戶(hù)。她在接受第一財經(jīng)記者采訪(fǎng)時(shí)表示，無(wú)論是在學(xué)理上還是實(shí)踐上來(lái)說(shuō)，社會(huì )統籌加個(gè)人賬戶(hù)的制度都存在很多問(wèn)題。

在學(xué)理上，職工醫保社會(huì )統籌賬戶(hù)屬參保人共有資金，成員互助共濟，風(fēng)險共擔，且參保人無(wú)論健康狀況如何均繳納均等費率，這部分是真正的社會(huì )保險，而個(gè)人賬戶(hù)則屬個(gè)人所有，不具共濟性，不是社會(huì )保險，將個(gè)人賬戶(hù)內置于基本醫療保險之中，學(xué)理上是不通的。

而在實(shí)踐中，統賬結合的制度也引發(fā)了許多問(wèn)題，比如為了節省個(gè)人賬戶(hù)資金，有人小病大治，通過(guò)住院獲得社會(huì )統籌基金的補償，即所謂“掛床”問(wèn)題。

大量個(gè)人賬戶(hù)資金的沉淀也是一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，近年來(lái)由于醫療費用的高漲、老齡化的加劇以及報銷(xiāo)待遇的提高，多地醫保的統籌基金面臨著(zhù)“穿底”的風(fēng)險，卻有大量資金沉淀在個(gè)人賬戶(hù)之中或是被濫用，這一狀況不僅導致醫保的共濟功能受到了嚴重制約，同時(shí)也加大了制度的管理成本。

《2016年度人力資源和社會(huì )保障事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，2016年全年城鎮基本醫療保險基金總收入13084億元，支出10767億元。年末城鎮基本醫療保險統籌基金累計結存9765億元（含城鎮居民基本醫療保險基金累計結存1993億元），個(gè)人賬戶(hù)積累5200億元。

中國人民大學(xué)教授仇雨臨對第一財經(jīng)記者表示，醫保個(gè)人賬戶(hù)制度缺乏吸引力，個(gè)人賬戶(hù)主要是用于門(mén)診和購藥，很少用于醫療消費，基金的貶值嚴重，實(shí)際效用不高。此外，個(gè)人賬戶(hù)制度還會(huì )加速醫保基金的過(guò)度使用，醫保套現、倒賣(mài)藥品的現象屢見(jiàn)不鮮。

部分定點(diǎn)醫療機構違規刷醫保卡，醫保卡變?yōu)橘徫锟ǖ默F象也常常被曝光。現實(shí)中醫保卡支付購買(mǎi)生活用品、保健品并不是難事，有些藥店甚至還為此打出促銷(xiāo)優(yōu)惠活動(dòng)，這些違規行為導致醫保基金的流失，監管的難度非常大。

中國經(jīng)濟改革研究基金會(huì )理事長(cháng)宋曉梧在十年前出版的一本論文集中就曾指出，職工醫療保險個(gè)人賬戶(hù)與養老保險個(gè)人賬戶(hù)的性質(zhì)并不相同，其存在的必要性確實(shí)值得研究。

宋曉梧認為，即時(shí)支付的個(gè)人賬戶(hù)大大增加了管理成本。許多地方為了減少管理成本，已經(jīng)把它交給個(gè)人自由支配了。絕大多數國外研究機構和學(xué)者主張取消醫療保險個(gè)人賬戶(hù)，國內許多人也認為可以將個(gè)人賬戶(hù)轉到補充醫療保險并適當調整個(gè)人賬戶(hù)比例，以利于提高基本醫療保險的共濟性，減少基金的管理成本。

改革醫保個(gè)人賬戶(hù)時(shí)機來(lái)臨

仇雨臨對第一財經(jīng)記者表示，當年醫療保險制度引入個(gè)人賬戶(hù)是為了改革能夠順利推出，它的歷史使命已經(jīng)完成了，當前我國醫療保險所面臨的問(wèn)題已經(jīng)與1998年改革之時(shí)有了很大的不同，改革個(gè)人賬戶(hù)的時(shí)機已經(jīng)成熟。

仇雨臨表示，當年推出醫保個(gè)人賬戶(hù)有特定的政策背景和歷史必然性，它減少了從勞保醫療和公費醫療向社會(huì )保險轉型的阻力，強化了個(gè)人繳費意識以及對個(gè)人利益的維護，并在一定程度上起到了控費的作用。

浙江大學(xué)教授何文炯認為，個(gè)人賬戶(hù)最初設置的目的一是為了在籌資上明確個(gè)人在醫療保障中的責任，二是約束需方不合理的醫療行為，三是考慮到個(gè)人能夠對未來(lái)可能的醫療費用做一定的積累。

他表示，建立個(gè)人賬戶(hù)有一定道理，制度定位是保大不保小，且有助于推進(jìn)改革實(shí)現過(guò)渡，然而這并不是最完美的方式。

仇雨臨認為，當前醫保個(gè)人賬戶(hù)運行面臨的首要問(wèn)題是，隨著(zhù)人口老齡化的加劇，制度內參保者年齡結構的提高，導致按原有政策比例劃入個(gè)人賬戶(hù)的實(shí)際金額不斷攀升，而且過(guò)渡時(shí)期已經(jīng)過(guò)去，但有些地區單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例甚至高于30%，這是不合理的。

何文炯表示，個(gè)人賬戶(hù)并沒(méi)有達到預期目標，從支付功能說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)“保小病”的功能弱化，從積累功能上說(shuō)，個(gè)人賬戶(hù)資金未能達到保值增值之目的，從約束功能看，個(gè)人賬戶(hù)約束患者濫用醫療服務(wù)行為的能力并不強。

中山大學(xué)教授申曙光曾對廣東省部分地市醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的政策績(jì)效進(jìn)行評估。他的團隊利用微觀(guān)醫保數據，通過(guò)建立統計指標和計量實(shí)證模型，從積累性、支付性、對居民醫療服務(wù)利用的影響、對統籌基金平衡的影響等方面對個(gè)人賬戶(hù)的政策績(jì)效進(jìn)行了評估。

研究顯示，個(gè)人賬戶(hù)的總體積累率很高，但部分個(gè)體當年收不抵支情況嚴重；個(gè)人賬戶(hù)的實(shí)際支付比很高，但其成本收益不如普通門(mén)診統籌，再次驗證個(gè)人賬戶(hù)的低效率。雖然個(gè)人賬戶(hù)能夠減輕居民門(mén)診小額醫療費用的負擔，但綜合來(lái)看，其政策效果不佳，并未如預期一般起到作用。

鄭功成認為，20多年來(lái)的醫保實(shí)踐表明，社會(huì )醫療保險因籌資社會(huì )化且責任多方分擔的成效顯著(zhù)，全民醫保目標基本實(shí)現，參保率穩定在95%以上，民眾疾病醫療后顧之憂(yōu)大幅度減輕，這些成就有目共睹。

然而，醫保中的個(gè)人賬戶(hù)作為現行制度的固有缺陷，確實(shí)損害了整個(gè)醫保制度的根本，導致醫保資源配置低效甚至無(wú)效，并衍生出一系列不良效應，直接減損了民眾在醫保中的獲得感，而一些地區為居民醫保的參保人也建立起了隱性的個(gè)人賬戶(hù)，調查地區表明，農民個(gè)人繳費隱性個(gè)人賬戶(hù)占比為40%，表明這一狀態(tài)還在蔓延，這種局面著(zhù)實(shí)令人憂(yōu)慮。

隨著(zhù)醫保個(gè)人賬戶(hù)在運行中的弊端漸漸凸顯，近些年來(lái)學(xué)界要求盡快改革醫保個(gè)人賬戶(hù)的呼聲越來(lái)越高。在這種背景下，2010年10月通過(guò)的《社會(huì )保險法》不再有職工醫保個(gè)人賬戶(hù)的表述。

《社會(huì )保險法》第二十三條規定，職工應當參加職工基本醫療保險，由用人單位和職工按照國家規定共同繳納基本醫療保險費。第二十八條規定，符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務(wù)設施目錄（即“三個(gè)目錄”）以及急診、搶救的醫療費用，按照國家規定從基本醫療保險基金中支付。

李珍認為，《社會(huì )保險法》表述的意思是，單位和個(gè)人繳費進(jìn)入基本醫療保險基金，用于“三個(gè)目錄”規定的支出，這樣職工醫保制度在所有權方面不再是統賬結合的制度而是一個(gè)單一的參保人共有、互濟的醫療社會(huì )保險制度，醫療費用的補償也不再分門(mén)診和住院，這就避免了醫保制度“保大病還是保小病”的糾結，無(wú)論門(mén)診還是住院只要符合“三個(gè)目錄”都予以報銷(xiāo)，從根本上消除了“小病大治”的動(dòng)機。

《社會(huì )保險法》的通過(guò)意味著(zhù)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)無(wú)法可依，但在過(guò)去的7年間，醫保個(gè)人賬戶(hù)政策調整一直舉步維艱。

全國政協(xié)副主席韓啟德2月25日在第四屆全國社會(huì )保障學(xué)術(shù)大會(huì )上表示，新時(shí)代對社會(huì )保障體系建設提出了新目標、新要求，當前首先需要厘清社會(huì )保障的發(fā)展理念，真正把握社會(huì )保險互助共濟、共建共享的本質(zhì)。目前社會(huì )保險中的個(gè)人賬戶(hù)和新農合個(gè)人責任比例的持續下降并不符合社會(huì )保險的常識與基本規律，需要盡快調整。

縮小個(gè)人賬戶(hù)贏(yíng)得最大共識

仇雨臨表示，醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的改革方向有兩個(gè)，第一選項是取消個(gè)人賬戶(hù)，此措施有利于最后實(shí)現城鄉醫療保障的統籌，也有利于提高基金的使用效率，第二選項是對個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行調整改善，包括逐步縮小個(gè)人賬戶(hù)。

鄭功成認為，治本之計是盡快出臺相關(guān)政策，取消職工醫保制度中的個(gè)人賬戶(hù)與居民醫保制度中的隱性個(gè)人賬戶(hù)，將用人單位與個(gè)人繳納的醫保費全部計入醫保統籌基金，使所有參保人的繳費全部用于所有參保人，完全恢復醫保制度的互助共濟

。

他強調，這并不存在法律障礙，因為當年制定《社會(huì )保險法》時(shí)就摒棄了醫保制度的統賬結合模式。

相關(guān)的配套政策還包括，嚴格禁止為城鄉居民建立隱性個(gè)人賬戶(hù)，全部納入居民醫保基金后，增加相關(guān)服務(wù)并提高服務(wù)質(zhì)量。此外，對于現有個(gè)人賬戶(hù)結余的額度，進(jìn)一步明確使用范圍。

仇雨臨認為，基于福利的剛性原則，一步到位取消個(gè)人賬戶(hù)面臨很大的困難，可以采取第二種方案，通過(guò)對個(gè)人賬戶(hù)加以完善來(lái)進(jìn)行漸進(jìn)式改革。

在具體的政策建議上，仇雨臨稱(chēng)，應降低個(gè)人賬戶(hù)的繳費比例，逐步降低直至停止單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)比例，明確個(gè)人賬戶(hù)資金的產(chǎn)權屬性，使其與社會(huì )統籌賬戶(hù)的資金分開(kāi)運行。在改革路徑的選擇上還可以實(shí)行“老人老辦法，新人新辦法”，新入職的員工不再建立醫保個(gè)人賬戶(hù)。

此外，還可以進(jìn)一步擴展和完善個(gè)人賬戶(hù)功能，比如實(shí)行個(gè)人賬戶(hù)的門(mén)診待遇的家庭統籌，允許個(gè)人賬戶(hù)可以用于家庭成員更多與健康相關(guān)的領(lǐng)域。

第一財經(jīng)記者也了解到，推進(jìn)職工門(mén)診統籌、改進(jìn)職工醫保個(gè)人賬戶(hù)使用管理等改革措施已經(jīng)列入了政府部門(mén)的工作計劃中。

門(mén)診統籌是醫療保險待遇的一種形式，簡(jiǎn)單地說(shuō)，基本醫療保險中把參保人員的門(mén)診費用納入統籌基金報銷(xiāo)的范圍。

現行的醫療保險制度中，門(mén)診部分的費用主要由個(gè)人賬戶(hù)資金來(lái)支付，超過(guò)一定額度統籌基金才給予報銷(xiāo)，比如，北京在職職工的門(mén)診起付線(xiàn)為每年1800元，超過(guò)部分由統籌基金和個(gè)人按照比例分擔。實(shí)現門(mén)診統籌之后，門(mén)診費用將納入統籌基金的報銷(xiāo)范圍。

金維剛認為，需加緊建立職工醫保門(mén)診統籌制度，結合分級診療和推行基層首診制，通過(guò)將單位劃入個(gè)人賬戶(hù)的資金和個(gè)人繳費的部分資金建立職工醫保門(mén)診統籌基金，以收定支，逐步提高待遇水平，重點(diǎn)解決門(mén)診大病、日間手術(shù)、慢性病人、老年人門(mén)診負擔過(guò)重等問(wèn)題。

何文炯表示，隨著(zhù)職工醫保門(mén)診統籌的推廣，個(gè)人賬戶(hù)將失去其價(jià)值，具體體現在：門(mén)診統籌下，個(gè)人賬戶(hù)僅保留強制儲蓄的功能，效率低、基金保值增值難；門(mén)診統籌基金起付線(xiàn)約束功能可以有效替代個(gè)人賬戶(hù)；個(gè)人賬戶(hù)難以有長(cháng)期積累，其應對未來(lái)疾病風(fēng)險的功能很弱。