北京醫改一周年：藥品費用增幅僅5%，為18年來(lái)歷史最低

2018-06-08 來(lái)源：健康點(diǎn)healthpoint 標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：與改革前相比，北京市三級醫院診療量下降了11.9%，二級醫院基本持平，一級醫院及社區衛生服務(wù)中心診療量提高了16.1%。

全國實(shí)行藥品零加成后，綜合補償率能達到80%的只有北京、上海、浙江等六個(gè)省市，而北京達到了100%以上。醫藥分開(kāi)后，短期內醫療服務(wù)價(jià)格可以彌補藥品加成損失，但長(cháng)期來(lái)看，有專(zhuān)家認為應當建立動(dòng)態(tài)化的調價(jià)機制，否則醫院很有可能再次面臨虧損。此外，“以耗材補醫”等情況也可能會(huì )出現，如果不能調整醫院收入結構，當耗材零加成來(lái)臨后，醫院會(huì )“更難受”。

與改革前相比，北京市三級醫院診療量下降了11.9%，二級醫院基本持平，一級醫院及社區衛生服務(wù)中心診療量提高了16.1%。昨日在2018中國醫改與現代醫院管理交流會(huì )上，北京衛計委主任雷海潮分享了這樣一組數據，這是北京實(shí)行醫藥分開(kāi)綜合改革1年多的成效體現。

雷海潮認為，“分級診療制度建設成效顯現”。

但分級診療的重要載體醫聯(lián)體建設目前成效還不是很理想，首都醫科大學(xué)附屬朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇表示，“醫聯(lián)體趨勢良好，成效一般”。

北京醫改周年，藥品費用增幅僅為5%

去年4月8日，北京市取消了醫院掛號費和診療費，設立了差異化的醫事服務(wù)費。實(shí)行基本醫療保險對基層醫療機構與大型醫院差異化的報銷(xiāo)政策，去基層醫療機構看病價(jià)格更便宜，報銷(xiāo)的比例也相對較高，引導患者在基層收診、就診。這也就有了上面這一組數據。

與此同時(shí)，醫院就診結構也在發(fā)生積極變化，雷海潮講到，與改革前相比，醫院副主任、主任醫師、知名專(zhuān)家的門(mén)急診人次分別減少9.7%、25.5%和15.7%，患者選擇專(zhuān)家看病更加理性，看專(zhuān)家難的問(wèn)題有所緩解，有限的專(zhuān)家名醫資源能更好地服務(wù)于有真正需要的人。

北京在取消掛號費、診療費的同時(shí)，全面取消了行政區域內3700多家醫療機構的藥品加成（不含中藥飲片），統一實(shí)行陽(yáng)光采購。

藥品“陽(yáng)光采購”是北京市藥品采購的一種新機制，是在原藥品集中采購工作基礎上，堅持以市為單位的集中采購方向和質(zhì)量、需求、價(jià)格相統一的采購原則，進(jìn)一步明確公立醫療機構在藥品采購中的主體地位，以形成市場(chǎng)主導價(jià)格的機制。

雷海潮介紹，改革以來(lái)，通過(guò)實(shí)施藥品陽(yáng)光采購金額累計624億元，節省藥品費用55.1億元，僅藥品陽(yáng)光采購一項措施就使得藥價(jià)整體下降8.8%。全市二三級醫院藥占比已從改革前的43%下降至34%。改革以來(lái)北京市醫藥費用僅增長(cháng)5%左右，為2000年以來(lái)費用增幅最低年份，已累計節省醫藥費用60多億元。

此次醫改取消了掛號費、診療費、取消藥品加成，設立醫事服務(wù)費，實(shí)質(zhì)是對醫療服務(wù)、藥事服務(wù)以及部分管理服務(wù)的成本進(jìn)行補償，改變醫院的收入補償機制。此次醫改還規范調整了435項醫療服務(wù)項目和價(jià)格，其中有升有降。醫療機構收入在總量基本穩定的情況下，結構得以?xún)?yōu)化，含金量提高。

雷海潮介紹，在醫改的頭三周，醫事服務(wù)費還不能補償掛號費、診療費、藥品加成收入取消的損失，但到了第四周，新設立的醫事服務(wù)費就能夠置換原來(lái)的掛號費、診療費、藥品加成收入。

雷海潮介紹，全國實(shí)行藥品零加成后，醫院綜合補償率能達到80%的只有北京、上海、浙江等六個(gè)省市，而北京達到了100%以上。北京建立起了醫療機構新的補償機制。

而對于改革的后續措施，雷海潮表示北京將繼續完善補償機制、完善分級診療，進(jìn)行公立醫院薪酬改革試點(diǎn)，而在醫保支付上，將建立300個(gè)以上疾病的DRGs，實(shí)施京津冀醫用耗材聯(lián)合采購。

不調收入結構，醫院只會(huì )越來(lái)越“難受”

北京設立的醫事服務(wù)費已經(jīng)能夠補償原來(lái)的掛號費、診療費、藥品加成收入，但正如雷海潮所說(shuō)，綜合補償率達到80%的只有6個(gè)省，其他地區醫院的收入結構還待調整。中國人民大學(xué)醫改研究中心主任王虎峰表示，“（如果）醫院不調收入結構，只會(huì )越來(lái)越難受。”

王虎峰認為，全國推行藥品零加成后，沒(méi)有立馬實(shí)施耗材零加成，是留有足夠的時(shí)間給醫院調整收入結構。

北京實(shí)行醫藥分開(kāi)綜合改革，規范調整了435項醫療服務(wù)項目和價(jià)格，其中有升有降。例如普通床位費從28元調整為50元，二級護理從7元調整為26元，闌尾切除術(shù)從234元調整為560元，針灸從4元調整為26元。通過(guò)規范醫療服務(wù)項目和收費，補償了服務(wù)成本。

北京世紀壇醫院院長(cháng)徐建立曾經(jīng)算過(guò)一筆賬，該院在北京實(shí)施醫藥分開(kāi)綜合改革當年的4月到12月之間，收取醫事服務(wù)費增加收入8124萬(wàn)元，取消藥品加成、診療費和掛號費后，減少收入8345萬(wàn)元，大型設備檢查收入減少819萬(wàn)元，手術(shù)費、護理費、床位費收入增加1325萬(wàn)元，最后，醫院收入增加了285萬(wàn)元。

雖然藥品加成取消了，但醫事服務(wù)費、部分體現醫務(wù)人員價(jià)值的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格提升，補償了醫院的收入，也調整了醫院的收入結構。

醫藥分開(kāi)后，短期內醫療服務(wù)價(jià)格可以彌補藥品加成損失，但長(cháng)期來(lái)看，王虎峰認為應當建立動(dòng)態(tài)化的調價(jià)機制。如果醫療服務(wù)價(jià)格固定不變，醫院很有可能再次面臨虧損。此外，“以耗材補醫”等情況也可能會(huì )出現，因而如果不能調整醫院收入結構，當耗材零加成來(lái)臨后，醫院會(huì )“更難受”。

而醫聯(lián)體建設、分級診療作為醫改的重頭戲，對于調節醫院收入結構具有重要作用。會(huì )議現場(chǎng)，北京朝陽(yáng)醫院執行院長(cháng)陳勇分享了該院醫聯(lián)體建設的模式和難點(diǎn)。

醫聯(lián)體建設成效一般，仍需政府主導

“趨勢良好，成效一般”，陳勇這樣評價(jià)該院的醫聯(lián)體建設。

作為早期北京公立醫院改革試點(diǎn)醫院之一，朝陽(yáng)醫院于2012年11月就啟動(dòng)了朝陽(yáng)醫院醫療聯(lián)盟建設，當時(shí)，醫聯(lián)體的概念甚至還沒(méi)提出。

聯(lián)盟以朝陽(yáng)醫院為核心單位，與周邊1家三級醫院、2家二級醫院、7家社區衛生服務(wù)中心共同組成。

陳勇介紹，聯(lián)盟建設內各成員單位行政關(guān)系和財政來(lái)源不變，成立了醫療聯(lián)盟管理委員會(huì )，建立定期管理委員會(huì )會(huì )議制度。委員會(huì )由各醫療機構院長(cháng)、主任組成。委員會(huì )下設有辦公室，作為日常辦事機構。委員會(huì )及辦公室既制定了宏觀(guān)的規劃、制度，又負責微觀(guān)的協(xié)調，例如雙向轉診、化驗檢查綠色通道、培訓講課等。

該醫聯(lián)體的工作機制包括建立重點(diǎn)專(zhuān)科對口扶持機制、綠色通道機制、遠程會(huì )診機制、業(yè)務(wù)指導機制等。

陳勇以遠程會(huì )診機制為例，介紹了該院的遠程醫學(xué)中心。2017年8月，該院的放射影像遠程診斷中心上線(xiàn)，患者可以就近在社區服務(wù)中心“拍片”，半小時(shí)左右就可以獲得朝陽(yáng)醫院放射醫師出具的放射影像報告。他表示，醫聯(lián)體內在線(xiàn)閱片、診斷、疑難影像會(huì )診這種模式，方便了患者，也保證了放射診斷水平的同質(zhì)化，推進(jìn)了社區醫療質(zhì)量的提高。

目前，朝陽(yáng)醫院每天為社區醫院出具放射診斷報告120—150例。

同時(shí)，為了實(shí)現雙向轉診的流暢，2017年醫聯(lián)體聯(lián)盟的慢病信息化管理平臺投入使用，醫聯(lián)體內成員單位間的病例、化驗檢查實(shí)現了互聯(lián)互通，慢病患者的醫療信息能夠共享。

朝陽(yáng)醫院的“朝陽(yáng)健康云”移動(dòng)端和PC端方便患者和醫生瀏覽病例、檢查檢驗等數據，在雙向轉診的過(guò)程中，提供了一條流暢的信息通路。

為了緊密醫聯(lián)體建設，績(jì)效考核機制也與政府補助掛鉤。考核實(shí)行百分制，基層醫療機構的政府補助按照人員經(jīng)費乘以考核得分比核定撥付，同時(shí)對于考核合格的基層醫療衛生機構獎勵，不合格的則限期整改。

但陳勇也直言，醫聯(lián)體建設的成效確實(shí)一般，相對于門(mén)急診量來(lái)說(shuō)，雙向轉診的人次體量較小，醫聯(lián)體建設四年時(shí)，下轉住院患者10000余人，上轉住院患者也不過(guò)千余人次。

“醫聯(lián)體內既有市屬醫院，也有部隊醫院，還有區屬醫院”，隸屬關(guān)系多樣，財政也不統一，陳勇表示，這成為了醫聯(lián)體建設的阻力。

“推動(dòng)分級診療還需政府主導，加強頂層設計。”陳勇說(shuō)到。王虎峰也認為，醫改較為成功的“羅湖模式”是雙塔模式，強院長(cháng)加強局長(cháng)，因而其中政府的作用不能小視。

陳勇認為，衛生、社保、財政等部門(mén)必須政策協(xié)同、上下聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)構建利益分享、有效激勵的分級診療體系，讓大醫院“放得下”、基層醫療機構“接得住”、患者“愿意去”。

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