超級買(mǎi)方國家醫保局與醫改新機制

2018-06-06 來(lái)源：醫藥地理標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：在前一階段，"醫藥"改革取得了決定性勝利，在醫藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域建立了現代企業(yè)制度、確立了市場(chǎng)經(jīng)濟體制。同時(shí)，"醫療"改革取得了一定進(jìn)展，公立醫院在經(jīng)濟上的獨立性有所體現，但管辦不分的特征仍然很顯著(zhù)。

完成醫療服務(wù)體系改革是現階段"醫改"的主要任務(wù)，而理順價(jià)格機制則是醫保平穩運行所不可缺或的。因此，新醫保局必然要"兩線(xiàn)作戰"。

國家醫療保障局（下稱(chēng)醫保局）于2018年5月最后一天正式掛牌。3月，全國人大審議并通過(guò)了國務(wù)院機構改革方案，其中組建國家醫保局引人注目，標志著(zhù)中國醫療保障體系發(fā)展乃至整個(gè)醫藥衛生體制改革揭開(kāi)了新的一頁(yè)。

國家醫保局整合了原來(lái)分散在人社部、原衛生計生委和民政部的城鎮基本醫療保險、新農合和醫療救助職能，使得醫保基金的使用更加集中。據估算，國家醫保局掌握的醫保基金預算將超過(guò)全國醫療費用的60%。同時(shí)，國家醫保局還集中了這三個(gè)部門(mén)的藥品、醫療服務(wù)價(jià)格管理和采購職能，以及對定點(diǎn)醫藥機構支付和費用管理的職能，醫保局作為集中購買(mǎi)者的力量已經(jīng)今非昔比。組建醫保局是整合醫保管理資源、加強政府醫保職能、優(yōu)化職責與職能配置的重大舉措。

新醫保局的權限并沒(méi)有擴大到對公立醫院的行政管理，醫療服務(wù)購買(mǎi)方與提供方分開(kāi)的局面仍然保留，意味著(zhù)醫保方仍將通過(guò)購買(mǎi)機制調控醫療服務(wù)行為，影響醫療資源配置。

根據國務(wù)委員王勇關(guān)于國務(wù)院機構改革方案的說(shuō)明，建立國家醫保局有兩個(gè)方面的考慮：一是完善醫療保障制度，提高保障水平，確保基金合理使用；二是統籌推進(jìn)醫療服務(wù)體系（"醫療"）、醫療保障制度（"醫保"）、醫藥生產(chǎn)和流通體制（"醫藥"）"三醫聯(lián)動(dòng)"的改革，更好地保障病有所醫。可見(jiàn)，醫保局不僅要提供基本保障，作為超強買(mǎi)方，還要為下一步的"醫改"提供新機制。

醫療改革需要新機制

以2003年"新農合"啟動(dòng)為界，"醫改"大致可分為兩段。

在前一階段，"醫藥"改革取得了決定性勝利，在醫藥生產(chǎn)和流通領(lǐng)域建立了現代企業(yè)制度、確立了市場(chǎng)經(jīng)濟體制。同時(shí)，"醫療"改革取得了一定進(jìn)展，公立醫院在經(jīng)濟上的獨立性有所體現，但管辦不分的特征仍然很顯著(zhù)。這一階段還建立了職工醫療保險制度，但主要作為國有企業(yè)改革的配套措施而實(shí)施。在后一階段，"醫保"改革取得了決定性勝利，建立了覆蓋全民的醫保制度。

相形之下"醫療"改革明顯滯后。如果把2018年國家醫保局的成立作為"醫改"進(jìn)入第三階段的標志，那么這一階段的任務(wù)是："醫療"改革應該取得決定性勝利，"三醫聯(lián)動(dòng)"的改革更加協(xié)調。

"醫療"改革滯后表現在兩個(gè)方面：一是醫療服務(wù)領(lǐng)域的準入受到嚴格管制，公立醫院處于行政壟斷地位，社會(huì )辦醫進(jìn)入困難；二是公立醫院內部管辦不分，微觀(guān)決策受到大量行政干預，無(wú)法對社會(huì )需求和醫保支付作用做出靈敏的響應。總之，至今行政部門(mén)對公立醫院仍不愿放手、不敢放手。因而，致使"三醫聯(lián)動(dòng)"脫節，甚至威脅到"醫藥"和"醫保"改革已經(jīng)取得的成果。

經(jīng)過(guò)第一階段的改革，公立醫院已經(jīng)具備了較強的經(jīng)濟利益沖動(dòng)。處于行政壟斷地位的公立醫院勢必追求壟斷租金。為了控制這種壟斷租金，政府一直沒(méi)有放松醫療服務(wù)價(jià)格管制，并加強了對藥品價(jià)格的管制。

在價(jià)格管制之下，壟斷租金以各種變形的方式表現出來(lái)，明的如各個(gè)環(huán)節的購銷(xiāo)差價(jià)，暗的如各種形式的回扣。在過(guò)去的十幾年，為了管住藥品購銷(xiāo)差價(jià)、擠出回扣，政府管制之手從零售市場(chǎng)順流通鏈上爬，相繼出臺了集中招標采購、"零差率""兩票制"等一系列藥品市場(chǎng)管制政策，愣是把"醫改"變成了"藥改"。

這些措施在表面上控制了公立醫院的收入，但也抹殺了醫院藥品經(jīng)銷(xiāo)的正常差價(jià)，取消公立醫院參與藥品市場(chǎng)交易的權利和動(dòng)力，并對已基本改革到位的"醫藥"市場(chǎng)造成了損害。然而，行政壟斷仍然存在，產(chǎn)生壟斷租金的土壤并沒(méi)有被鏟除，壟斷租金以更隱蔽的方式表現出來(lái)，"桌子底下"的回扣競爭取代了正常的價(jià)格競爭。正如有位醫藥代表在中央電視臺采訪(fǎng)中所說(shuō)的"現在藥品'零差率'了，我不給回扣，誰(shuí)買(mǎi)我的藥呢？"隱蔽的回扣對醫德醫風(fēng)的損害程度遠甚于"明折明扣"的購銷(xiāo)差價(jià)。

全民醫保大大提升了醫療服務(wù)的需求，然而"管辦不分"的公立醫院沒(méi)有能力或動(dòng)力通過(guò)服務(wù)流程、模式和技術(shù)的創(chuàng )新來(lái)滿(mǎn)足公眾的需求，利益沖動(dòng)又使得醫院通過(guò)原有模式的簡(jiǎn)單復制，創(chuàng )造更多的需求，把自己變得更為龐大。在各種因素的推動(dòng)下，全國住院率從2009年的11%，上升到了2016年的17%；同期，城鄉居民醫保人群的住院率更是從3.7%，上升到了12.3%。迅猛增長(cháng)的醫療費用讓越來(lái)越多的地區醫保基金捉襟見(jiàn)肘。在具有"行政壟斷"和"管辦不分"特征的公立醫院面前，醫保難以通過(guò)支付杠桿來(lái)駕馭其行為。

于是，行政管制之手再次出擊，試圖通過(guò)醫院工資總額控制、"藥占比"控制、取消大醫院普通門(mén)診等辦法，制約醫院和醫務(wù)人員的趨利性或控制大醫院提供"普通"服務(wù)的能力。然而，這些管制又進(jìn)一步加劇了管辦不分。

行政壟斷、管辦不分，以及疊加在其上的過(guò)度管制的問(wèn)題已然明了，改革自然應反其道而行之。惟有開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)，引入競爭機制才能"耗散"壟斷租金；惟有管辦分開(kāi)，公立醫院才可能作為正常的市場(chǎng)主體參與競爭。"鼓勵社會(huì )辦醫"和"落實(shí)公立醫院獨立法人地位"，正是黨和國家重要醫改文件中反復強調的。

許多人擔心，開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)、對公立醫院放手，會(huì )不會(huì )出亂子？這種擔心不無(wú)道理，上世紀80年代末的"價(jià)格闖關(guān)"就差點(diǎn)出了亂子。讓"醫改"朝著(zhù)正確的方向推進(jìn)要有條件，需要探尋正確的路徑。

超級買(mǎi)方的新機制與新苦惱

基于全民醫保制度，建立超大規模的集中購買(mǎi)方，將為政府宏觀(guān)地、間接地調控醫藥衛生領(lǐng)域提供組織基礎和經(jīng)濟基礎。醫保總預算很大程度上決定了社會(huì )對醫藥衛生服務(wù)的總需求，就如中央銀行的貨幣供給總量決定了社會(huì )總需求。醫保支付待遇包顯著(zhù)影響醫藥衛生消費結構，如果此時(shí)醫藥衛生機構已經(jīng)成為真正的市場(chǎng)主體，那么它們將緊跟醫保支付的指揮棒調整資源配置。另外，政府通過(guò)醫保籌資方式和待遇的設計，還可以對大病人群和貧困人群給予更多的關(guān)照，從而保證基本醫療服務(wù)的公平性。

此時(shí)，我們可以放心地向各類(lèi)經(jīng)濟主體開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)，對公立醫院實(shí)行管辦分開(kāi)。在全民醫保下，政府對醫療機構和藥品提供商的微觀(guān)的、直接的干預可以逐步退出，就如在其他經(jīng)濟領(lǐng)域一樣。這符合改革開(kāi)放以來(lái)政府職能轉變的方向，也符合十八屆三中全會(huì )提出的"發(fā)揮市場(chǎng)在資源配置中的決定性作用，更好地發(fā)揮政府作用"的改革理念。

然而，與其他許多制度一樣，全民醫保并非十全十美，而是存在內在矛盾--強大的集中購買(mǎi)方將導致市場(chǎng)機制失靈。

經(jīng)濟學(xué)理論表明，市場(chǎng)機制起作用的條件是：相互競爭的多個(gè)提供方與多個(gè)購買(mǎi)方之間的頻繁交易。短短的一句話(huà)中包含了三個(gè)條件：第一，要有相互競爭的多個(gè)提供方；第二，要有相互競爭的多個(gè)購買(mǎi)方；第三，購買(mǎi)方與提供方之間要頻繁交易。

全民醫保是醫療服務(wù)和藥品市場(chǎng)的絕對大買(mǎi)家。雖然，醫藥市場(chǎng)還存在其他買(mǎi)家，例如少數自費患者、商業(yè)保險公司等，但是這些買(mǎi)家中，最大的也抵不上全民醫保的1%。雖然，全國存在幾百個(gè)全民醫保的經(jīng)辦機構（醫保局或中心），但是每個(gè)地區僅有一個(gè)經(jīng)辦機構，它們之間不存在競爭，并且它們都要執行大致全國統一的醫保支付范圍和待遇標準。這種方式組織起來(lái)的醫保經(jīng)辦體系被稱(chēng)為"單一支付者"模式，這是全民醫保的典型模式，為絕大多數全民醫保國家（地區）所采用。

顯然，"單一支付者"模式中沒(méi)有多個(gè)相互競爭的購買(mǎi)方。這時(shí)，醫療機構和藥品供應商面臨著(zhù)這樣的選擇：要么接受醫保支付價(jià)，要么放棄與醫保的交易。在正常市場(chǎng)中，放棄這個(gè)買(mǎi)家后，還可以輕松地找到其他買(mǎi)家，但在全民醫保下，如果放棄與醫保交易，就很難找到第二個(gè)買(mǎi)家。更為糟糕的是，如果它的競爭者獲得了醫保支付合同，那么它幾乎別無(wú)選擇，只能退出市場(chǎng)了。同時(shí)，對于醫保方來(lái)說(shuō)，面對數萬(wàn)種紛繁的藥品和醫療服務(wù)，除了自己歷史交易的痕跡（價(jià)格）外，幾乎看不到其他買(mǎi)家交易的痕跡，它將失去價(jià)格決策的參照系。

價(jià)格機制失靈問(wèn)題在全民醫保國家中普遍存在。在中國，價(jià)格管理一直不是醫保部門(mén)的職能，然而國家發(fā)改委（單一定價(jià)者）和各地的藥品招標辦（單一采購者）則早已感受到了在市場(chǎng)機制失靈下進(jìn)行價(jià)格決策的苦惱。新的醫保局即將承擔起價(jià)格管理的職能，它能做得更好嗎？

尋找價(jià)格形成的新機制

各國（地區）大規模地建設醫療保障制度已有70多年歷史，但"單一支付者"所導致的價(jià)格失靈仍然存在，這是一個(gè)"世界難題"。

全民醫保下的價(jià)格形成機制，實(shí)際上變成了一個(gè)公共決策問(wèn)題，市場(chǎng)機制在這里無(wú)能為力。公共決策要求建立透明的程序，允許利益相關(guān)方共同參與決策，并接受公眾監督，同時(shí)要求循證決策，按規律辦事。這里的規律應該是市場(chǎng)經(jīng)濟的規律，證據則應是來(lái)自市場(chǎng)的信息。

全民醫保的決策者應該從未被醫保直接干預的市場(chǎng)中尋找定價(jià)的依據。一般來(lái)說(shuō)，有兩個(gè)市場(chǎng)未被醫保直接干預：一是國際市場(chǎng)；二是國內的上游市場(chǎng)，包括從藥品出廠(chǎng)--流通--醫院的各級交易市場(chǎng)。

制藥業(yè)全球化程度已經(jīng)很高，國際市場(chǎng)藥品競爭比較充分，因此歐洲和東亞的許多全民醫保國家（地區）都盯住國際價(jià)格，作為定價(jià)的依據。但是，中國作為一個(gè)巨型經(jīng)濟體，藥品消費量龐大，中國的采購行為將顯著(zhù)影響國際市場(chǎng)價(jià)格，并且未來(lái)許多跨國公司的產(chǎn)品可能首先在中國上市，因此今后中國將越來(lái)越難以參照國際市場(chǎng)的價(jià)格，相反中國的價(jià)格更可能被其他國家參照。

中國已經(jīng)具備比較齊全的醫藥產(chǎn)業(yè)，國內藥品市場(chǎng)競爭激烈，因此更要關(guān)注國內藥品上游市場(chǎng)的價(jià)格信息。在上游市場(chǎng)，存在眾多的采購方和提供方，它們之間頻繁交易，市場(chǎng)機制能夠較好地發(fā)揮作用。在上游市場(chǎng)也可能存在少數具有壟斷性的創(chuàng )新藥，但相對于創(chuàng )新藥，一般都會(huì )存在具有類(lèi)似治療目標的"老藥"。所以，可以通過(guò)測量創(chuàng )新藥相對于"老藥"的健康產(chǎn)出增量，估算其價(jià)格，這就是所謂的藥物經(jīng)濟學(xué)方法。以上制定藥品醫保支付價(jià)的思路被許多全民醫保國家和地區所采用，如德國、日本，以及中國臺灣等。

與藥品市場(chǎng)不同，醫療服務(wù)不存在上游市場(chǎng)，其上游市場(chǎng)其實(shí)是生產(chǎn)要素市場(chǎng)，如醫務(wù)人員勞動(dòng)力、醫療設備、各種醫用耗材等市場(chǎng)。在市場(chǎng)經(jīng)濟國家，這些要素市場(chǎng)通常競爭較為充分。所以，可以根據要素市場(chǎng)的信息，來(lái)制定醫保支付價(jià)。實(shí)際上，即使在崇尚自由市場(chǎng)的美國，也是"以資源消耗為基礎的相對值表（Resource-BasedRelativeValueScale,RBRVS）"作為公立醫保（Medicare）對醫療機構付費的基礎。

有意思的是，要素價(jià)格即為醫療服務(wù)成本。按要素市場(chǎng)的信息定價(jià)，其實(shí)就是按成本定價(jià)。記得上世紀八九十年代，學(xué)界批判計劃經(jīng)濟下按成本定價(jià)的做法不可行，那是因為計劃經(jīng)濟下連要素市場(chǎng)都不存在。這也提示我們，要基于市場(chǎng)信息制定醫療服務(wù)的醫保支付價(jià)，必須開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)、落實(shí)公立醫院獨立法人地位、推行醫師獨立執業(yè)，讓要素市場(chǎng)真正競爭起來(lái)。

新機制下的"醫改"路徑

當前"醫改"面臨兩大問(wèn)題：一是計劃經(jīng)濟時(shí)代遺留下來(lái)的醫療服務(wù)體系行政壟斷和公立醫院管辦不分問(wèn)題；二是全民醫保導致的價(jià)格機制失靈問(wèn)題。前者是老問(wèn)題，是中國特有的問(wèn)題；后者是新問(wèn)題，是發(fā)展中的問(wèn)題，也是全民醫保國家和地區普遍面臨的問(wèn)題。

完成醫療服務(wù)體系改革是現階段"醫改"的主要任務(wù)，而理順價(jià)格機制則是醫保平穩運行所不可或缺的。因此，新醫保局必然要"兩線(xiàn)作戰"。

2015年取消政府藥品定價(jià)后，人社部門(mén)曾提出制定"藥品支付標準"的設想，"鼓勵醫療機構（藥店）與藥品提供商議價(jià)，醫保部門(mén)在市場(chǎng)交易價(jià)基礎上形成醫保支付標準"。顯然，在集中招標采購、零差率和兩票制下，"醫藥機構與提供商議價(jià)"的機制無(wú)法發(fā)揮作用。也許這就是"醫保支付標準"的文件遲遲不能面世的主要原因。

目前，新醫保局同時(shí)掌管價(jià)格和支付的職能，如果能夠放松上游市場(chǎng)管制，真正"鼓勵醫藥機構與藥品提供商議價(jià)"，那么按上游市場(chǎng)交易價(jià)制定醫保支付標準的設想就可能實(shí)現。

當然，價(jià)格改革必須平穩過(guò)渡，在過(guò)渡時(shí)期，醫保部門(mén)可以暫時(shí)按當前的價(jià)格進(jìn)行支付，同時(shí)放活藥品上游市場(chǎng)和醫療服務(wù)要素市場(chǎng)，為將來(lái)獲取市場(chǎng)信息打下基礎。

放活市場(chǎng)不等于放棄管理，政府一方面要允許并鼓勵醫藥機構通過(guò)議價(jià)獲取藥品購銷(xiāo)差價(jià)，另一方面嚴格要求購銷(xiāo)差價(jià)必須按照財務(wù)規定如實(shí)入賬。預計2年－3年內，上游市場(chǎng)的競爭性?xún)r(jià)格將逐步形成，此時(shí)醫保才可以根據上游市場(chǎng)的交易價(jià)制定醫保支付標準。對于價(jià)格機制改革來(lái)說(shuō)，2年－3年的時(shí)間并不長(cháng)。為了減少醫保支付價(jià)對上游市場(chǎng)的反作用，日本和中國臺灣并沒(méi)有頻繁地調整醫保支付價(jià)，也是每?jì)赡瓴耪{整一次。

由于醫療服務(wù)要素市場(chǎng)競爭不充分，馬上進(jìn)行"按成本定價(jià)"無(wú)異于盲人摸象。所以不如承認現狀，按目前的實(shí)際費用實(shí)施按病種（或診斷相關(guān)組）付費。同時(shí)，要開(kāi)放醫療服務(wù)市場(chǎng)，促進(jìn)公立醫院管辦分開(kāi)，隨著(zhù)醫療服務(wù)市場(chǎng)及其要素市場(chǎng)的競爭逐漸充分，醫療服務(wù)的要素價(jià)格逐步顯現出來(lái)，醫保即可按要素價(jià)格（或成本）調整各項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。

醫療服務(wù)價(jià)格機制的建立會(huì )滯后于藥品價(jià)格機制，因為醫療服務(wù)體系的競爭不可能一蹴而就，行政壟斷帶來(lái)的各種扭曲和利益仍暫時(shí)需要行政手段來(lái)調控。

醫療服務(wù)體系改革應從拆除行政管制的壁壘入手，鼓勵社會(huì )辦醫，讓競爭耗散壟斷租金，減少壟斷帶來(lái)的扭曲，再接下去推進(jìn)公立醫院管辦分開(kāi)的難度就會(huì )大大減小，即"以增量帶存量"的路徑。

"以增量帶存量"的路徑有利于逐步緩解當前面臨的各種復雜問(wèn)題，逐步調整相關(guān)方的利益，平穩推進(jìn)改革。社會(huì )辦醫將使醫療服務(wù)供給增加，緩解看病難問(wèn)題；醫療服務(wù)業(yè)的發(fā)展將給醫護人員提供更多就業(yè)機會(huì )，給公立醫院的醫務(wù)人員創(chuàng )造多點(diǎn)執業(yè)的機會(huì )；增量的社會(huì )辦醫機構將和公立醫療機構形成競爭關(guān)系，削弱公立醫院的壟斷地位；公立醫院為了在市場(chǎng)競爭者中取勝，不得不主動(dòng)模仿社會(huì )辦醫機構的經(jīng)營(yíng)方式，管辦分開(kāi)有望形成。競爭耗散了壟斷租金，部門(mén)利益將大大削弱，改革的共識將形成，醫療服務(wù)體系改革也就水到渠成了。

最近國家鼓勵的"互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康"可以成為拆除行政管制壁壘的切入點(diǎn)。在這個(gè)領(lǐng)域，社會(huì )興辦的醫療機構具有先天優(yōu)勢，將通過(guò)技術(shù)創(chuàng )新和醫療服務(wù)模式創(chuàng )新，解決原來(lái)困擾患者的疾病管理問(wèn)題，讓患者有更好的就醫體驗。同時(shí)，醫保應及時(shí)將社會(huì )辦醫機構一視同仁地納入支付范圍，形成各種辦醫主體公平競爭的市場(chǎng)環(huán)境，對行政壟斷造成沖擊。

要為數萬(wàn)項藥品和醫療服務(wù)制定醫保支付價(jià)絕不是輕松的事。要做好這項工作，綜上所述，需要三個(gè)方面的條件：一是競爭性的上游市場(chǎng)，為決策者提供市場(chǎng)信息；二是信息技術(shù)的支持，及時(shí)收集和處理海量市場(chǎng)信息；第三，也許更重要的是要建立良好的公共決策機制，讓不同利益相關(guān)方對市場(chǎng)信息快速形成共識，形成公共決策，并且共同承擔決策帶來(lái)的風(fēng)險。

組建醫保局標志著(zhù)中國的全民醫保制度進(jìn)入了新階段，將不斷滿(mǎn)足人民日益增長(cháng)的醫療保障和健康福祉的需要，并為深度解決醫藥衛生領(lǐng)域改革發(fā)展尚不平衡不充分的矛盾提供新機制。