2016年，天津啟動(dòng)了110種病按病種付費改革，成為全國首個(gè)省市級層面全面推行按病種付費的地區。截至2017年底，全市45家二、三級醫院主動(dòng)參與改革，按病種付費數量達到167個(gè)，完成按病種付費結算1.7萬(wàn)例，發(fā)生醫療費用6.3億元。

據統計，改革后累計減輕患者負擔1.1億元，平均個(gè)人負擔降低30%以上；醫院通過(guò)控制成本實(shí)現結余3300萬(wàn)元，例均結余近2千元。

醫保按預定標準支付病種費用，有效控制了不合理支出增長(cháng)，初步達到了“患者負擔減輕”、“醫院降本增效”、“醫保支出可控”三方共贏(yíng)的改革預期，得到了人社部的充分肯定。

一、建立機制，引導醫院主動(dòng)改革

2016年以來(lái)，天津人力社保部門(mén)充分發(fā)揮牽頭作用，會(huì )同發(fā)展改革、衛生計生、財政等部門(mén)，先后出臺多個(gè)文件，完善按病種付費制度，建立激勵引導機制，促進(jìn)醫院主動(dòng)參與按病種付費改革。

1自主申報機制

按病種付費的病種，由醫院自主申報，組織專(zhuān)家論證后，選擇臨床路徑明確、技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種實(shí)施，并逐步擴大病種范圍。2017年底，在首批110個(gè)病種的基礎上，又新增了57個(gè)，病種總數達到167個(gè)，既包括心臟支架介入、膝關(guān)節置換、白內障晶體置換、腹腔鏡膽囊切除等常見(jiàn)手術(shù)病種，也包括兒童白血病、先天性心臟病等有重大社會(huì )影響的疾病。

2論證協(xié)商機制

按病種付費的標準，由醫院結合臨床路徑提出，經(jīng)人力社保部門(mén)會(huì )同發(fā)展改革、衛生計生等部門(mén)，組織專(zhuān)家論證并與醫院協(xié)商，綜合考慮患者個(gè)人負擔、醫院合理利益和醫保支付能力，剔除不必要的高價(jià)、特需醫藥服務(wù)項目和藥品后，按照不高于上年度平均費用的原則確定。病種付費標準確定后，經(jīng)醫院申請，可根據醫藥價(jià)格變動(dòng)、適宜技術(shù)服務(wù)利用等情況適時(shí)調整。

3激勵約束機制

一是建立“結余留用、超支自負”的激勵約束機制。病種實(shí)際發(fā)生費用低于付費標準的，結余部分由醫院留用；實(shí)際發(fā)生費用超出付費標準的，超出部分原則上由醫院承擔。

二是建立特殊病例合理補償機制。對于因合并癥、并發(fā)癥或患者病情較重等特殊情況，導致實(shí)際發(fā)生費用超出付費標準的，經(jīng)醫院申請，醫保經(jīng)辦機構審核后，可由醫保基金予以合理補償。

三是加大醫保資金支持。按病種付費結算的費用，由人力社保部門(mén)從全市醫保預算中安排專(zhuān)項資金保障，不占用醫院原有醫保總額控制額度。

二、保障權益，切實(shí)降低參保患者負擔

堅持以保障參保患者利益為核心，合理制定按病種付費結算辦法，為患者個(gè)人負擔劃上“封頂線(xiàn)”，保障改革后患者負擔不增加。

1付費和收費標準無(wú)縫銜接

人力社保部門(mén)確定病種付費標準的同時(shí)，發(fā)展改革部門(mén)同步確定病種收費標準，兩者銜接一致，由醫保基金和個(gè)人共同分擔。其中，按病種付費結算的醫療費用，包括病種診療過(guò)程中，所涉及的藥品、檢查、護理、治療、手術(shù)、材料、床位等全部醫療費用，醫院不得在病種費用標準外另行向患者收費。

2堅持個(gè)人負擔就低原則

參保患者按病種付費結算時(shí)，醫保起付標準、報銷(xiāo)比例等報銷(xiāo)待遇不變，個(gè)人負擔部分按照實(shí)際發(fā)生費用和病種付費標準的較低值計算。實(shí)際發(fā)生費用超出病種付費標準的，由醫院自行承擔，不得向患者額外收費；實(shí)際發(fā)生費用低于病種付費標準的，差額部分由醫保基金支付給醫院。

3擴大病種費用報銷(xiāo)范圍

醫院在病種治療過(guò)程中，根據病情實(shí)際需要，為患者使用的醫保目錄外醫療費用，全部納入醫保按病種付費范圍，醫院不得以自費形式另行向患者收費。

三、加強管理，保障醫療服務(wù)質(zhì)量

1嚴格按病種付費的進(jìn)出管理

要求醫院將疾病主要診斷和主要治療方式符合病種標準的病例，全部納入按病種付費范圍，嚴禁以實(shí)際發(fā)生費用高低作為納入和退出的標準。按病種付費的退出病例及特殊補償病例之和，整體控制在應納入病例總數的15%以?xún)取?/p>

2建立病種費用信息公開(kāi)制度

將病種付費政策、付費標準以及各醫院的實(shí)際費用水平、個(gè)人負擔水平等信息向社會(huì )公開(kāi)，引導患者合理就醫，暢通舉報投訴受理渠道，主動(dòng)接受社會(huì )監督，探索推進(jìn)患者滿(mǎn)意度檢查工作。

3建立年度考核獎懲機制

建立醫保支付與醫療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機制，將醫療費用審核、日常監督管理、滿(mǎn)意度調查、信息化建設以及質(zhì)量控制指標完成情況，納入對醫院的年度考核范圍。實(shí)行質(zhì)量保證金管理制度，質(zhì)量保證金比例為病種費用的6%，年底依據考核結果進(jìn)行撥付。

下一步，天津將按照國家深化醫改和醫保支付方式改革的要求，進(jìn)一步深化按病種付費改革，不斷完善按病種付費制度，繼續擴大按病種付費實(shí)施范圍，讓更多參保患者享受到改革的惠民成果。