2018年1月21日，為探討醫保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國醫療保險》雜志社在京舉辦醫改北京論壇（第七期），邀請醫保相關(guān)專(zhuān)家就相關(guān)議題展開(kāi)交流討論。本文是論壇綜述下篇，主要介紹經(jīng)辦管理體系的海內外經(jīng)驗、改革的外部條件和改革思路。

經(jīng)辦管理體系的海內外經(jīng)驗

一是典型的多元經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)—德國。德國是最典型的社會(huì )醫療保險制度國家。專(zhuān)家介紹德國勞動(dòng)和社會(huì )事務(wù)部下設聯(lián)邦保險辦公室負責管理和運營(yíng)中央的健康保險基金（調劑金）作為政府干預市場(chǎng)的工具，通過(guò)調劑金等機制維護疾病基金市場(chǎng)中競爭機制的有效運行，同時(shí)監管經(jīng)辦管理市場(chǎng)。疾病基金承擔具體的經(jīng)辦服務(wù)，但是相關(guān)政策決策由醫療保險、醫療服務(wù)機構和醫務(wù)人員代表組成的聯(lián)合委員會(huì )負責。其特點(diǎn)是醫保基金管理和業(yè)務(wù)管理相分離；行政管理和經(jīng)辦管理相分離；經(jīng)辦機構社會(huì )化并且為公法人；多元經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)并賦予參保人選擇經(jīng)辦機構的“以腳投票”的權利。

二是我國臺灣地區全民健保所采用的政府經(jīng)辦的單一支付人體系。臺灣全民健康保險管理和經(jīng)辦為兩會(huì )一局的結構，全民健康保險會(huì )和全民健保爭議審議會(huì )負責政策制定和爭議處理，中央健保局負責具體經(jīng)辦，經(jīng)辦機構設有6個(gè)地方業(yè)務(wù)組和21個(gè)聯(lián)絡(luò )辦公室作為分支機構，實(shí)行垂直管理。其特點(diǎn)是基金管理、業(yè)務(wù)管理、經(jīng)辦服務(wù)合一；單一支付人（Single-payer）；機構公辦公營(yíng)。

當然，專(zhuān)家專(zhuān)門(mén)強調無(wú)論是德國、還是我國臺灣地區其醫療服務(wù)供方都是社會(huì )化辦醫為主，主要為私立的醫療機構和醫生。這可能是其醫保有效管理的重要外部條件。

三是專(zhuān)家們較為關(guān)注的福建省。專(zhuān)家介紹福建當前采用的掛靠在財政廳下的省醫保辦的架構只是臨時(shí)的過(guò)渡形態(tài)。其改革根本目標為在省政府辦公廳下設省醫改辦，醫改辦下轄一委兩會(huì )，分別為省醫保委（辦公室掛靠財政廳）、省公立醫院管理委員會(huì )（辦公室設在衛計委）、省衛計委。可見(jiàn)福建的改革模式是一個(gè)在行政體系內整合醫療服務(wù)供方和付費方、政府高度管制的模式，非常類(lèi)似于英國20世紀90年代改革之前的形態(tài)。

姑且不論這一改革與國際醫療保障制度改革醫療提供者和付費方相分離的改革趨勢背道而馳。僅從這一模式的內在邏輯看，就是一個(gè)在政府體制內以強權對抗強權、以暴制暴的邏輯，通過(guò)加強行政權力對抗供方的行政壟斷，形成不同行政部門(mén)之間的權利制衡。這被專(zhuān)家稱(chēng)為新型（或復活）的公費醫療制度，遵循政府全面管制的制度邏輯，將付費方和服務(wù)供給方完全納入到行政框架內。為此，專(zhuān)家提醒需要思考我國未來(lái)的制度模式，是社會(huì )保險還是公費醫療。這一體系下我國公費醫療之前的弊病是否會(huì )卷土重來(lái)，以及公費醫療能否適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體系都尚不得而知。

而從福建模式的前身三明實(shí)踐看，其以強權對抗強權的后果是名義上的藥占比下降和醫保基金的結余，但是卻導致次均費用的快速上升，市外就醫快速增加，2011-2016年職工醫保異地就醫人數占總就醫人數的比重翻了接近一番，且外出看門(mén)診的人群在不斷增加（反映了民眾對本地門(mén)診的不信任或是部分藥物的可及性下降）。同時(shí)，有專(zhuān)家補充，三明所謂的實(shí)現醫療保險基金的結余，實(shí)質(zhì)源自其削減了統籌基金劃入個(gè)人賬戶(hù)的比例，是政策調整的結果而非加強管理導致的；而藥占比下降可能更多源自檢查類(lèi)服務(wù)的增加和無(wú)藥可用的窘境。

有專(zhuān)家甚至提出這一所謂的一手托兩家、以強權對抗強權的制度模式，明顯不符合我國社會(huì )治理現代化及走向多元治理模式的未來(lái)發(fā)展趨勢，也不符合我國的經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境和思路。

改革的外部條件

專(zhuān)家們都認同當前制約醫保經(jīng)辦機構改革的主要外部環(huán)境是改革滯后的醫療服務(wù)體系，特別是其中的公立醫療機構的行政性壟斷。同時(shí)，也沒(méi)有建立起適應醫療行業(yè)的人事薪酬制度，醫療服務(wù)供給體系呈現倒金字塔結構并不斷強化，醫務(wù)人員積極性難以調動(dòng)、激勵出現扭曲。這些外部因素限制了醫保作用的發(fā)揮，醫保整體呈現出管理作用不強，作用被過(guò)分夸大，被動(dòng)成了改革的“背鍋俠”。

因此，有專(zhuān)家提出醫保經(jīng)辦改革必須兼顧理想與現實(shí)，經(jīng)辦改革和經(jīng)辦服務(wù)都需要保持理想，以人民的滿(mǎn)意為中心、最大化基金保障績(jì)效和使用效率為目標，但是也需要腳踏實(shí)地、認清當前的約束條件，實(shí)事求是不盲動(dòng)。正如管辦分開(kāi)為經(jīng)辦改革的理想目標，但受限于外部約束環(huán)境（主要是公立醫院改革不到位）而無(wú)法實(shí)現。

改革思路

專(zhuān)家們討論的改革思路包括：由商業(yè)保險公司替代社保經(jīng)辦機構，社保經(jīng)辦機構改善自身并結合社商合作、引入商保力量?jì)煞N方式。

第一，委托商業(yè)保險公司提供經(jīng)辦服務(wù)，替代社保經(jīng)辦機構。各與會(huì )專(zhuān)家都不認同這一做法，特別是短期內受限于外部約束條件，更難以出現。有專(zhuān)家強調委托商業(yè)保險機構經(jīng)辦的理論假設并不成立。一是當前我國民眾對保險文化缺乏認同，對政府的信任和認同感遠高于商業(yè)保險公司。民眾更多的選擇依賴(lài)政府，商業(yè)保險公司公信力難以滿(mǎn)足相應需求。二是商業(yè)保險機構發(fā)揮力量，需要能夠有效的介入醫療服務(wù)市場(chǎng)，這要求市場(chǎng)競爭充分、沒(méi)有行政性壟斷機構，醫療服務(wù)供給主體相對弱勢或供需雙方地位平等。而當前，即便依托人社部門(mén)行政力量都難以抗衡醫療市場(chǎng)的情況下，商業(yè)保險公司能否有效發(fā)揮作用尚有待考證。三是商業(yè)保險市場(chǎng)本身發(fā)育并不完善，商業(yè)保險機構對于商業(yè)健康保險的關(guān)注并不夠，也不愿意投入利潤相對微薄的健康險市場(chǎng)之中。

第二種觀(guān)點(diǎn)則是社保經(jīng)辦機構改善自身能力并委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦部分業(yè)務(wù)的“社商合作”方式。專(zhuān)家們普遍認同這一改革思路，認為當前社保經(jīng)辦機構參公管理的模式，嚴重制約了其在市場(chǎng)上競爭的能力，按照公務(wù)系統的編制、流程等存在激勵反應速度慢等一系列問(wèn)題。

但是改革思路存在不同：

一種是建議從法人治理結構入手，強化社保經(jīng)辦機構的獨立法人地位，建議給予社保經(jīng)辦機構充足的財權和人事權，激活機構活力、提高資源配置的合理性。

另一種則是在現行治理框架不變的情況下，圍繞經(jīng)辦能力作為建設重點(diǎn)，推動(dòng)改革和完善，重點(diǎn)提高經(jīng)辦服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化、標準化和信息化。具體的建議則包括：一是加強基層經(jīng)辦人才隊伍專(zhuān)業(yè)化建設，探索建立有利于激發(fā)活力、吸引人才的薪酬激勵制度，建設醫保專(zhuān)業(yè)化隊伍，形成醫療技術(shù)、醫療管理、數據分析、市場(chǎng)談判等方面的多元化專(zhuān)家團隊，提升醫保專(zhuān)業(yè)管理水平。二是推進(jìn)信息和經(jīng)辦等的標準化建設。三是建議探討省以下醫保經(jīng)辦機構的垂直管理。四是提升信息化水平，借助移動(dòng)互聯(lián)、大數據等信息技術(shù)，強化“互聯(lián)網(wǎng)+醫保”的應用，升級經(jīng)辦服務(wù)平臺，推動(dòng)“不見(jiàn)面”服務(wù)，穩步提高基本醫保經(jīng)辦服務(wù)效率和質(zhì)量。同時(shí)強調信息化建設非常迫切，但仍需全國統籌安排。五是建議通過(guò)機制建設鼓勵醫療機構和醫務(wù)人員參與制度設計完善和運營(yíng)管理中，實(shí)現經(jīng)辦機構和專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作機制，提高經(jīng)辦專(zhuān)業(yè)化水平。

此外，還有專(zhuān)家建議對于經(jīng)辦服務(wù)體系應慎用改革一詞，防止為改革而改革的冒進(jìn)，應該采用完善一詞，更多的立足于當前、不折騰，踏實(shí)用好資金、夯實(shí)服務(wù)、提高自身機構能力。

當然，對于改革也有專(zhuān)家提出了更深層的思考，認為這一改革不僅涉及醫療服務(wù)、還涉及經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)。需要考慮未來(lái)的改革方向，建議明確未來(lái)的改革思路是采取高度社會(huì )化和市場(chǎng)化的，多元支付人、社會(huì )化經(jīng)辦、管辦分開(kāi)的經(jīng)辦服務(wù)市場(chǎng)與醫療服務(wù)市場(chǎng)改革到位、競爭性醫療服務(wù)市場(chǎng)相結合的體系；還是選擇單一支付人、財政化管理、行政化經(jīng)辦與醫療服務(wù)市場(chǎng)公立化和行政化管理的模式。當然，許多專(zhuān)家認為后一種模式，實(shí)質(zhì)上就是之前被證明失敗了的公費醫療模式，也不符合國家社會(huì )醫療保障制度的發(fā)展趨勢，是一種倒退。