1引言

　　線(xiàn)下推行分級診療有多方面困難，拋開(kāi)機制問(wèn)題，比較大的難點(diǎn)在于醫患間及醫（生）醫（生）間的交互。而恰好互聯(lián)網(wǎng)的本質(zhì)屬性就是聯(lián)接，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現對醫療資源的優(yōu)化配置，或許能為我們系統性解決醫療體系問(wèn)題提供另一種解決思路。

　　2015年底，云南省玉溪市被列為第三批公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市，下發(fā)了《公立醫院改革國家聯(lián)系試點(diǎn)城市玉溪市綜合改革實(shí)施方案》，開(kāi)展8項重點(diǎn)改革工作，其中構建“互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康”服務(wù)體系、建立分級診療制度是重要的兩項改革舉措。以改革為契機，玉溪市人民醫院實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”，加快與縣級及以上醫療機構內部異構系統的整合，實(shí)現互聯(lián)互通，推進(jìn)醫院內部科室之間、平級醫院之間、上下級醫院之間的遠程協(xié)同，為建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度奠定信息技術(shù)基礎。

　　2“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的建設目標

　　充分應用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)破解分級診療實(shí)施中的難點(diǎn)，規范引導優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，逐步建立科學(xué)的分級診療制度，切實(shí)保障基本醫療衛生服務(wù)的公平可達，使“互聯(lián)網(wǎng)+”成為分級診療的重要驅動(dòng)力量,實(shí)現網(wǎng)絡(luò )化、智能化、服務(wù)化、協(xié)同化的分級診療。

　　2.1分級診療進(jìn)一步網(wǎng)絡(luò )化、智能化按照中共中央國務(wù)院《關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》和國務(wù)院辦公廳《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設的指導意見(jiàn)》，緊緊圍繞分級診療戰略布局，立足醫療資源配置和醫療服務(wù)需求，著(zhù)眼醫療衛生事業(yè)和信息技術(shù)發(fā)展的實(shí)際，遵循醫學(xué)發(fā)展規律和信息變化特點(diǎn)，充分利用云計算、大數據、物聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、遠程醫療等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，為分級診療提供實(shí)時(shí)性數據、動(dòng)態(tài)性分析和智能性信息，保障分級診療網(wǎng)絡(luò )化和智能化工作得以順利開(kāi)展。

　　2.2以患者為中心進(jìn)一步連續化、協(xié)同化圍繞“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的終極目標—以患者為中心，依托于市級區域衛生平臺關(guān)于全市居民健康檔案電子化工作的開(kāi)展，使市縣鄉村四級醫療衛生機構的業(yè)務(wù)得以聯(lián)動(dòng)，為患者提供標準化、規范化、連續動(dòng)態(tài)、院內到院外的健康管理與疾病診療服務(wù)，真正實(shí)現患者信息互聯(lián)互通，為醫療機構間連續化和協(xié)同化工作提供可能。

　　2.3互聯(lián)互通進(jìn)一步標準化、成熟化玉溪作為醫改試點(diǎn)城市，在2012年全省率先啟動(dòng)實(shí)施了區域衛生信息平臺建設，經(jīng)過(guò)3年建設初步構建市級區域衛生信息化體系，在互聯(lián)互通應用方面取得初步成效，并通過(guò)第三批國家人口健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度三級測評。玉溪市人民醫院作為市級區域衛生信息互聯(lián)互通的龍頭和樞紐，于2015年引入了市級區域衛生平臺互聯(lián)互通項目，結合市衛計委出臺《玉溪市區域衛生信息平臺標準文檔》的要求，推進(jìn)醫院電子病歷數據庫與市級區域衛生信息平臺健康檔案數據庫的互聯(lián)互通，實(shí)現玉溪市衛生信息化頂層設計方案確定的各項業(yè)務(wù)應用。

　　3“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”的體系架構

　　基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與數據安全傳輸技術(shù)的轉診平臺，以轉診業(yè)務(wù)為切入點(diǎn)，移動(dòng)終端與傳統系統相結合的模式，把分級診療與層級轉診的核心思想以信息化的基礎來(lái)進(jìn)行展現，規范業(yè)務(wù)辦理的流程、制定靈活的規則與方式，將患者的轉診流程進(jìn)一步簡(jiǎn)約化、信息化、便捷化，平臺業(yè)務(wù)架構如圖1所示。

　　3.1“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”基礎模塊體系

　　3.1.1層級轉診平臺層級轉診平臺是不同醫療機構之間的轉診業(yè)務(wù)辦理、轉診業(yè)務(wù)統計及患者診療信息共享的統一業(yè)務(wù)平臺，不同醫療機構之間進(jìn)行轉診業(yè)務(wù)時(shí)，患者數據在一定范圍內進(jìn)行數據傳遞，信息共享，方便各級醫療機構進(jìn)行后續診斷，降低患者重復檢查等造成的成本浪費。

　　3.1.2遠程醫療平臺通過(guò)WebRTC等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現視頻、音頻會(huì )診，遠程教育、數字資源共享，充分發(fā)揮上級醫療機構的醫療技術(shù)和醫療設備優(yōu)勢，對下級醫療機構提供遠程會(huì )診和教學(xué)服務(wù)。

　　3.1.3數據中心以患者為中心，利用先進(jìn)的數據安全管理機制和網(wǎng)絡(luò )通信綜合應用能力，實(shí)現與各醫療機構內部系統的安全融合，為轉診患者建立覆蓋診療、檢驗、檢查等完整的數據集，并在獲得許可的情況下，將院內系統提交的數據進(jìn)行高效傳遞和安全展現，滿(mǎn)足分級診療對數據的業(yè)務(wù)應用要求和完整性、安全性要求。

　　3.1.4影像數字中心采用國際醫學(xué)影像領(lǐng)域通用的技術(shù)框架，基于行業(yè)通用的DICOM、HL7等標準，通過(guò)建立影像中心平臺，實(shí)現影像信息、診斷檢查的互聯(lián)互通，便于層級轉診、遠程醫療等場(chǎng)景下的影像資料共享。

　　3.2“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”應用服務(wù)體系

　　3.2.1基層醫院向上轉診醫生上傳患者在基層醫院的診療數據，通過(guò)分級診療平臺將患者的臨床信息、影像信息、檢查信息等診療數據分享給上級醫院，便于上級醫院調閱，為患者作出準確診斷。

　　3.2.2上級醫院向下轉診醫生上傳康復患者在上級醫院的診療數據，通過(guò)分級診療平臺將患者的臨床信息、影像信息、檢查信息等診療數據分享給下級醫院，便于下級醫院調閱，后續跟進(jìn)患者的鞏固康復治療，具體如圖2所示。

　　4應用效果

　　在“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”推進(jìn)過(guò)程中，醫院得到市衛計委大力支持，采取試點(diǎn)先行的方式，依托于“互聯(lián)網(wǎng)+”應用將醫院的業(yè)務(wù)逐漸延伸，逐步形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫院、康復回基層”的新格局。前期已經(jīng)開(kāi)展的工作主要有以下方面。

　　4.1掌上醫院服務(wù)利用移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供基于微信平臺和手機App的智能導航、掛號、繳費、檢驗檢查報告查詢(xún)等功能。

　　4.2遠程會(huì )診2015年醫院依托于平臺開(kāi)始探索和元江縣人民醫院的遠程會(huì )診，到2016年逐步擴展到和整個(gè)澄江縣醫療機構的分級診療。

　　4.3心電網(wǎng)絡(luò )系統和PACS影像正在規劃建設區域心電網(wǎng)絡(luò )中心和區域檢查中心，利用本院醫療技術(shù)和醫療設備優(yōu)勢，構建心電網(wǎng)絡(luò )和影像檢查區域中心，接收來(lái)自下級醫院上傳的心電和影像數據并予以診斷報告。

　　4.4轉診服務(wù)下級醫院負責對慢病患者進(jìn)行健康管理，當出現危重或并發(fā)癥時(shí)能夠利用分級診療平臺及時(shí)向上級醫院進(jìn)行轉診，鍛煉基層醫療機構的診療水平，也為上級醫院節省醫療資源用于危重患者救治。

　　4.5居民健康檔案管理一方面居民可以通過(guò)門(mén)戶(hù)網(wǎng)站查詢(xún)自己的健康信息和診療信息，并實(shí)現與家庭健康、各種專(zhuān)項檔案之間的索引和關(guān)聯(lián)，適時(shí)動(dòng)態(tài)管理、運用，方便群眾查詢(xún)醫療衛生信息；另一方患者擁有統一的居民健康檔案，醫療機構能夠對患者進(jìn)行身份唯一識別，醫療機構管理部門(mén)也能夠對病人診療情況進(jìn)行監控，真正實(shí)現患者診療信息科學(xué)管理和有效利用，方便醫生診療活動(dòng)，改善患者就醫體驗。

　　綜上所述，“互聯(lián)網(wǎng)+分級診療”模式能夠實(shí)現優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，完善醫療服務(wù)共同體，深化區域內醫療資源之間的對口支援，加強基層醫療衛生機構服務(wù)能力的提升，一定程度緩解患者看病難和看病貴的問(wèn)題。但是在推進(jìn)的過(guò)程中還有很多需要完善的部分，比如檢驗檢查結果的互認和會(huì )診機制等問(wèn)題也制約分級診療推進(jìn)的速度，需要政府領(lǐng)導層面的大力支持，也需要各級醫療機構的通力配合。