從開(kāi)發(fā)醫療保險實(shí)時(shí)監控系統，到政府令明確醫療保險違規行為的法律責任，再到建立市醫療保險監督檢查所。近幾年，我市一直將醫療保險監督檢查工作作為醫保管理的重中之重。去年，為了控制醫療費用不合理增長(cháng)和打擊各種欺詐騙保行為，我市不斷完善提升監控效能，建立和完善門(mén)特疾病復查鑒定、處罰裁量權標準等五項工作制度、拓展醫保監管服務(wù)平臺。截止目前，累計接受舉報投訴277件，承接轉辦案件16件，接待咨詢(xún)解釋183件；對52家定點(diǎn)醫藥機構、52名參保人員及2名醫保服務(wù)醫師立案查處；暫停17家定點(diǎn)醫藥機構醫保服務(wù)協(xié)議，終止148名醫保服務(wù)醫師（藥師）為參保人員提供服務(wù)的資格，取消2名醫保服務(wù)醫師門(mén)特鑒定資格，調整1832名參保人員醫療費用結算方式；追回基金900.81萬(wàn)元，罰款171.84萬(wàn)元，規避基金損失近2.0億元，有力打擊了欺詐騙保行為，保證基金安全。

　　一.快速反應有力震懾，部門(mén)協(xié)作聯(lián)合打擊

　　一是建立快速反應工作機制，積極與市人社局制度建設處、市社保中心等相關(guān)部門(mén)密切配合，對發(fā)現存在嚴重違法違規行為的定點(diǎn)服務(wù)機構，第一時(shí)間函告市社保中心暫停結算，打好打擊欺詐騙保的組合拳，突出“短平快”。

　　二是建立扁平化辦案模式，打破科室職能限制，實(shí)行“聯(lián)合辦案”，以小組制的方式將網(wǎng)監分析、現場(chǎng)調查、處罰裁量等職能壓平，將立案、取證和反饋等環(huán)節壓實(shí)，落實(shí)“去行政化”，為迅速開(kāi)展專(zhuān)項打擊行動(dòng)奠定新的工作模式。

　　三是進(jìn)一步加強與公安、市場(chǎng)監管等部門(mén)的溝通和配合，依托聯(lián)合執法工作機制和行刑銜接工作機制，組織開(kāi)展聯(lián)合打擊行動(dòng)，充分發(fā)揮各部門(mén)職能、權限形成優(yōu)勢互補，保持打擊欺詐騙保違法犯罪行為的高壓態(tài)勢。

　　二.實(shí)時(shí)監控精準執法，持續打擊規范診療

　　一是充分發(fā)揮實(shí)時(shí)監控系統優(yōu)勢，強化大數據分析，通過(guò)“紅黃綠”三級監管及違規指數體系，精準發(fā)現違法違規，篩查大案要案，為監督檢查提供技術(shù)支撐和重點(diǎn)打擊對象。

　　二是建立“網(wǎng)警”制度，加強日常巡視，形成精準鎖定、監控跟蹤、短信警示、約談核實(shí)、立案調查、網(wǎng)上公示等方式持續性打擊的工作模式，做到發(fā)現問(wèn)題隨時(shí)預警、迅速反應、及時(shí)止損。

　　三是實(shí)施“回頭看”行動(dòng)，對調查處罰及警示教育的定點(diǎn)服務(wù)機構及醫保服務(wù)醫師（藥師）持續跟蹤，進(jìn)行重點(diǎn)監控，評估整改效果，發(fā)現拒不整改或無(wú)視警示的嚴厲從重從快處罰，維護醫保基金安全。

　　三.嚴格落實(shí)依法行政，保障公正廉潔執法

　　一是嚴格貫徹落實(shí)《天津市人力社保行政處罰案件集體討論辦法》有關(guān)要求，建立集體討論制度，在立案、裁量、重大案情分析的過(guò)程實(shí)施集體決策制，充分發(fā)揮集體智慧，促進(jìn)決策科學(xué)民主，有效規避廉潔風(fēng)險。

　　二是依據《天津市基本醫療保險行政處罰裁量權實(shí)施辦法》，制定《天津市醫保監督檢查行政處罰案件處理工作細則》，成立裁量委員會(huì )，集體行使裁量權，全面統一處罰標準，確保執法公平公正。

　　三是建立醫保監督檢查請托說(shuō)情登記制度，并在社會(huì )公開(kāi)，執法人員在案件辦理過(guò)程中，遇有請托說(shuō)情者，嚴格按照規定在24小時(shí)之內登記留痕，并及時(shí)向有關(guān)領(lǐng)導報告。

　　四是建立案件回訪(fǎng)制度。不定期對接受現場(chǎng)檢查和處理處罰的定點(diǎn)服務(wù)機構進(jìn)行抽樣回訪(fǎng)，重點(diǎn)對執法人員公平、公正、廉潔、文明執法情況進(jìn)行調查，提升執法效能，樹(shù)立良好形象。

　　四.創(chuàng )新監管源頭治理，加大宣傳曝光力度

　　一是探索將人臉識別技術(shù)應用于就醫診療行為的監管過(guò)程，從源頭上打擊冒用醫師（藥師）工作站、冒名就醫和斂卡空刷等違規行為，實(shí)現監管效果事半功倍。

　　二是探索醫保藥品全程監管，以“互聯(lián)網(wǎng)+藥品監督”為手段把事中、事后監控延伸到事前監管，從源頭上規范就醫診療行為，打擊斂卡空刷違法違規行為。

　　三是加大宣傳力度，建立“一欄兩號一平臺”（醫保誠信網(wǎng)、“天津醫保”微信公眾號、“醫保監督”微信公眾號、醫保監管短信平臺），對欺詐騙保行為進(jìn)行曝光，對監督管理負面清單進(jìn)行公示，明確“高壓線(xiàn)”，邀請主流媒體對典型案件和行為危害進(jìn)行報導，形成“同情醫保，痛恨違法，支持醫保，共同監督”的社會(huì )氛圍。

　　五.落實(shí)深化醫改責任，同步強化監管服務(wù)

　　一是深入落實(shí)《天津市深化醫藥衛生體制綜合改革方案》的部署和要求，積極配合行政管理部門(mén)擬定加強醫保監管維護基金安全的實(shí)施方案，強化監管服務(wù)，完善監控措施。

　　二是積極配合行政管理部門(mén)修訂《天津市基本醫療保險就醫診療監督管理辦法》，完善醫保監管的主體、形式、措施、違規行為的種類(lèi)及法律責任等；積極配合市社保中心完善醫療服務(wù)協(xié)議，增設配合醫保監督所履行監督檢查職能的有關(guān)條款。

　　三是加強基礎管理，采集全市醫保服務(wù)醫師（藥師）基本信息，建立統一管理的信息庫，實(shí)現精準管理。

　　四是配合市人社局加強區一級醫保監管行政職能，強化屬地管理，落實(shí)主體責任，上下聯(lián)動(dòng)，共同維護基金安全。

　　五是配合“三醫聯(lián)動(dòng)”完善違法責任追究機制，定期將醫師（藥師）處理處罰結果通報衛生計生、市場(chǎng)監管等行業(yè)主管部門(mén)依法吊銷(xiāo)執業(yè)資格，強化對醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的監管。

　　六.加強黨建從嚴管理，提升服務(wù)能力水平

　　一是加強黨建工作和廉潔教育，完善黨建工作制度，提高政治站位，從嚴治黨，不斷增強黨員干部的黨性修養和廉潔意識，樹(shù)立“勇?lián)敚谱鳛?rdquo;思想理念。

　　二是加強執法人員法制教育、紀律教育，統一簽訂承諾書(shū)，嚴格內控紀律，從嚴管理，樹(shù)立良好職業(yè)道德和職業(yè)操守。

　　三是加強業(yè)務(wù)培訓，邀請業(yè)內專(zhuān)家、業(yè)務(wù)主管部門(mén)和公檢法機關(guān)相關(guān)工作負責人開(kāi)展依法行政專(zhuān)題培訓。建立案例分析制度，定期總結提煉典型案例，不斷加強規范執法能力和依法行政水平。