7月12日，中國社會(huì )保險學(xué)會(huì )立項開(kāi)展的《互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)研究》課題（一期）結題暨（二期）開(kāi)題會(huì )議，在北京舉行。會(huì )議聽(tīng)取了《互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)研究》課題（一期）的研究成果報告，并組織參會(huì )課題調研的部分省市醫保部門(mén)負責人進(jìn)行了深入交流。中國社會(huì )保險學(xué)會(huì )會(huì )長(cháng)胡曉義、天津市人社局總經(jīng)濟師高連歡出席會(huì )議并講話(huà)，天士力制藥集團公司相關(guān)負責人、來(lái)自北京、天津、上海、黑龍江、山東、河南省及沈陽(yáng)、濟南、南京、杭州、鄭州等地方人社系統的專(zhuān)家參加了會(huì )議。

　　據了解，《互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)研究》課題（一期）自去年5月啟動(dòng)，中國社會(huì )保險學(xué)會(huì )課題組先后赴天津、北京、廣西、寧夏、南京、廣州、長(cháng)沙、武漢、杭州、沈陽(yáng)等地實(shí)地調研，介紹天津針對糖尿病患者的互聯(lián)網(wǎng)+健康管理和送藥服務(wù)模式，了解各地有關(guān)門(mén)診慢病和用藥管理方面的現狀。

　　胡曉義在發(fā)言中指出，課題研究目的之一就是要打破不切實(shí)際、相對滯后的制度、政策障礙，探索出健康管理和藥物配置服務(wù)的新機制。他說(shuō)，目前我國醫改不斷深化，醫療保險已經(jīng)進(jìn)入精準、精確、精細管理服務(wù)的階段。通過(guò)醫保制度全覆蓋和推進(jìn)醫療的合理配置，特別是隨著(zhù)職工醫保門(mén)診統籌的建立和城鄉居民大病保險的全面實(shí)施，以及居民醫保城鄉統籌取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，醫療、醫藥、醫保改革中的一些深層次難點(diǎn)陸續破題。課題組要在“健康中國”理念下，把握改革新動(dòng)態(tài)，抓住重點(diǎn)，繼續做好調研工作。

　　高連歡代表天津人社局談了對課題的三點(diǎn)具體意見(jiàn)。他說(shuō)，門(mén)診慢病是醫保管理的重要領(lǐng)域，是醫保工作者共同面對的一道必破難題。互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)的模式雖然發(fā)端于天津，但能否在天津之外推廣、轉化、應用，必須認清三個(gè)方面的形勢，處理好三方面關(guān)系，堅持好三項基本原則。

　　認清三方面形勢

　　一是整體醫改的形勢依然復雜。目前，新醫改進(jìn)入第二階段，僅從課題啟動(dòng)以來(lái)的這一年看，公立醫院藥品零差率已經(jīng)全面推開(kāi)，醫療服務(wù)價(jià)格調整正在逐步推行，以家庭醫生簽約和醫聯(lián)體建設為主要內容的分級診療改革方興未艾，全國城鄉居民醫保制度的移交和整合，異地就醫直接結算正在百日攻堅。

　　最近國務(wù)院剛剛發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，提出要積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合。互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目正是對慢病人群用藥管理模式的創(chuàng )新，目前天津正在謀劃如何將這種方式與已經(jīng)推廣的糖尿病人頭付費制度進(jìn)行結合，這也是課題研究的主要內容。

　　二是醫保基金的壓力遠未消除。以收定支、收支平衡、有所結余是醫保基金管理的基本原則，是醫保制度可持續發(fā)展的根本保證，更是醫保部門(mén)的根本職責。2014年，天津針對“醫療費用過(guò)快增長(cháng)影響醫保制度可持續發(fā)展”的實(shí)際問(wèn)題，推出了基本醫療保險基金總額管理辦法，通過(guò)公開(kāi)預算管理、引導醫院內控等措施，有效控制了醫療費用過(guò)快增長(cháng)，降低了個(gè)人總負擔，保障了基金安全運行。政策效果在辦法實(shí)施后的第一個(gè)協(xié)議年度即已顯現。醫保統籌基金收不抵支現象得到扭轉，定點(diǎn)服務(wù)機構成本控制意識逐漸增強，參保人員合理就醫需求得到保障，醫療費用增幅得到控制。

　　醫保基金支出的增幅雖然得到有效控制，但支出結構并沒(méi)實(shí)現根本改變，以糖尿病為首的門(mén)診特殊病和普通門(mén)診統籌的基金支出依然占到醫保基金支出總額的60%左右。年度同比增長(cháng)率雖然相對平穩，但增長(cháng)的基數越來(lái)越大，支出的總額有增無(wú)減，與醫保基金保大病、保基本的原則性要求還有很大的差距，與此相配套的很多改革的措施急需升級換代。

　　在醫保監管方面，2016年，天津上線(xiàn)運行了醫保實(shí)時(shí)監控系統的2.0版，開(kāi)發(fā)建立全市診療宏觀(guān)展現、違規指數分析、費用趨勢變化、移動(dòng)執法監督等四大功能，并成功嵌入醫學(xué)知識庫和藥品分類(lèi)編碼數據庫。近期，天津又制定出臺了《關(guān)于加強醫療保險監督管理工作的意見(jiàn)》，重點(diǎn)打造六道醫保監管的關(guān)卡，施行22項監管舉措，建立監督與經(jīng)辦快速反應工作機制，探索實(shí)行基金支出風(fēng)險的“熔斷”機制。

　　在付費制度方面，2016年8月和12月，天津陸續出臺了《天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法》（津人社局發(fā)[2016]75號）、《關(guān)于開(kāi)展基本醫療保險按病種付費和收費試點(diǎn)工作的通知》（津人社局發(fā)[2016]123號），在三級醫院?jiǎn)?dòng)按病種付費和收費的試點(diǎn)工作，首批試點(diǎn)病種涵蓋心臟支架介入等110個(gè)手術(shù)病種，初步達到了患者減負擔、醫院降成本增效益、醫保支出可控的良好態(tài)勢。在人頭付費方面，天津一方面積極擴大糖尿病人頭付費的定點(diǎn)醫療機構覆蓋范圍，在最初三潭醫院和16家社區醫療機構的基礎上，2016年新增6家二級醫療機構和1家連鎖醫療集團，2017年連續四批增加11家醫療機構。與此同時(shí)，腎透析、血友病、慢阻肺、偏癱等其他門(mén)診特殊病的人頭付費標準研究也在進(jìn)行中，針對糖尿病基于質(zhì)量分層的付費標準研究已經(jīng)進(jìn)入攻堅階段。

　　三是參保患者的需求日益多元。天津雖然已經(jīng)實(shí)現了全民覆蓋，參保率達到96%以上，保障能力和待遇水平不斷提高，聯(lián)網(wǎng)結算、持卡就醫、即時(shí)報銷(xiāo)等便民惠民的政策全面實(shí)施，但是與參保患者的實(shí)際需求還有很多差距。

　　宏觀(guān)層面，門(mén)診年底突擊消費、個(gè)人賬戶(hù)消費、基層醫療機構用藥等問(wèn)題比較集中，每年人大代表、政協(xié)委員都會(huì )提出相應的建議提案。針對參保人員對制度層面的需求，2016年天津在充分調研的基礎上，制定出臺了《關(guān)于進(jìn)一步完善醫療保險的意見(jiàn)》。該文件突出了四個(gè)特點(diǎn)，一是改革，要求繼續深化醫保支付制度改革，運用支付制度積極支持醫聯(lián)體、分級診療等醫改措施；二是惠民，對于重特大疾病、困難群體，通過(guò)多項政策聯(lián)動(dòng)，實(shí)現精準保障、兜底保障，有利于社會(huì )穩定、家庭和諧；三是創(chuàng )新，針對門(mén)診年底突擊消費問(wèn)題，提出未消費門(mén)診額度跨年轉移到住院、下調門(mén)檻費、拓展個(gè)人賬戶(hù)使用范圍等綜合措施；四是法制，針對打擊欺詐騙保的社會(huì )要求和呼吁，完善監管措施。

　　微觀(guān)層面，中期報告中，針對參與送藥服務(wù)的患者調查結果顯示，服務(wù)項目方面，有90.17%的患者希望配送服務(wù)范圍增加注射針頭，有53.37%的患者希望增加胰島素筆，有15.13%的患者希望增加糖尿病相關(guān)健康產(chǎn)品。開(kāi)放病種方面，有66.28%的患者希望開(kāi)放高血壓送藥，有27.84%的患者希望開(kāi)放偏癱送藥，10.31%的患者希望開(kāi)放肺心病送藥，有2.6%的患者希望開(kāi)放腎透析送藥，有2.12%的患者希望開(kāi)放癌癥送藥。其他需求方面，有74.76%的患者需要“健康小屋”服務(wù)進(jìn)行藥品現場(chǎng)預定、定期免費血壓和血糖監測。這些需求有的屬于醫療保障范圍，有的雖然不屬于醫療保障范圍，但是卻與醫療保險緊密相關(guān)，現有的制度、政策和服務(wù)模式還不能完全適應。

　　處理好三種關(guān)系

　　高連歡強調，互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目的初衷是控制醫保基金不合理支出的同時(shí)減少患者、醫院和社會(huì )的經(jīng)濟成本。要實(shí)現醫保費用可控，就必須改變病人就醫用藥的管理模式。傳統的隨機就醫、隨機診療、隨意用藥的局面必須得到改變，要處理好三種關(guān)系：

　　一是普惠保障與重點(diǎn)保障的關(guān)系。2009年以前，天津連續幾年的惠民政策都是普惠性的。但是隨著(zhù)制度運行，個(gè)性化問(wèn)題逐漸顯現，這就要求我們針對特殊群體、特殊領(lǐng)域的特定問(wèn)題，提供解決方案，著(zhù)力研究精準保障、兜底保障問(wèn)題。慢病就是一個(gè)非常特殊的領(lǐng)域和群體，急需相對獨立的政策體系和管理模式。互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目和實(shí)行的人頭付費，只是這個(gè)政策體系的初步探索。

　　二是制度保障和服務(wù)可及的關(guān)系。醫保待遇不能停留在紙上，一定要落實(shí)到服務(wù)上。互聯(lián)網(wǎng)+門(mén)診慢病人群健康管理與送藥服務(wù)項目從政策內容上看，解決的是政策落地的問(wèn)題。

　　三是政府和市場(chǎng)的關(guān)系。在糖尿病的醫療保障制度和服務(wù)模式上，天津始終堅持政府主導、醫療機構和市場(chǎng)參與的原則。在制度初創(chuàng )期，采取先行先試；待成熟后逐步推開(kāi)，鼓勵競爭，支持創(chuàng )新。天士力送藥項目就是一個(gè)試點(diǎn)，2017年我們發(fā)布的“津人社局函〔2017〕66號”文件，批準黃河醫院、天津市紅橋醫院、天津市河西區中醫醫院、天津市河東區中醫醫院等醫療機構開(kāi)展糖尿病人頭付費的同時(shí)，明確規定簽約醫療機構在與糖尿病門(mén)特患者協(xié)商一致的基礎上，可由患者從與簽約醫療機構組成醫療聯(lián)合體的天津醫藥集團津一堂連鎖股份有限公司和天津瑞澄大藥房連鎖有限公司所屬藥店中，就近選擇一家定點(diǎn)零售藥店提供配藥服務(wù)。簽約醫療機構將糖尿病門(mén)特處方上傳至醫保信息系統，由患者到選定的定點(diǎn)零售藥店憑處方購藥，目的就是要營(yíng)造公平競爭的市場(chǎng)環(huán)境。

　　堅持三個(gè)原則

　　高連歡表示，天津市開(kāi)展“糖尿病送藥服務(wù)”措施是創(chuàng )新，課題的重點(diǎn)在于研究這種模式的可行性，可成長(cháng)性，可復制性。這“三性”是課題研發(fā)中必須堅持的基本原則。

　　一是關(guān)于可行性問(wèn)題。課題研究的可行性主要是著(zhù)眼于相關(guān)規制的完善或重建。第二階段的研究應當集中圍繞送藥服務(wù)項目的四個(gè)目標，即“減少患者個(gè)人時(shí)間和經(jīng)濟消耗；減輕醫院門(mén)診負擔，使之專(zhuān)注于重點(diǎn)服務(wù)；節約醫保基金開(kāi)支；降低社會(huì )運行成本”，實(shí)現醫藥、財務(wù)、社會(huì )等各方面資源的更有效利用。諸如：處方期延長(cháng)、電子處方、處方外流、網(wǎng)上藥店、與送藥服務(wù)相關(guān)的技術(shù)標準、技術(shù)規范等方面的突破，破除舊制，建立新規，為醫保創(chuàng )新提供制度保障。天津將率先研究，爭取盡快突破。

　　二是關(guān)于可成長(cháng)性問(wèn)題。其他慢性疾病的納入，有什么其他矛盾和阻礙，人群的特點(diǎn)是否適合，病情診斷、處方管理和使用以及信息技術(shù)方面還有哪些需要特殊解決的問(wèn)題，應該成為第二階段研究的重點(diǎn)。

　　在當前改革的背景下，研究送藥服務(wù)如何與家庭醫生簽約、醫聯(lián)體、人頭付費等其他政策銜接，打通政策關(guān)口，為慢病領(lǐng)域的醫保、醫療、醫藥三醫聯(lián)動(dòng)提供政策支持，發(fā)揮政策的疊加效應。6月30日，天津市政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)我市醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的實(shí)施方案》，提出四種醫聯(lián)體的組織模式，其中包括跨區域組建專(zhuān)科醫聯(lián)體和專(zhuān)科聯(lián)盟，鼓勵三級專(zhuān)科醫療機構，以特色專(zhuān)科為支撐，與二級醫療機構或若干基層醫療衛生機構構建專(zhuān)科醫聯(lián)體。這將為送藥服務(wù)提供很大的制度空間，但在政策上如何突破，技術(shù)上如何支持，都是課題研究?jì)热荨?/p>

　　三是關(guān)于可復制性問(wèn)題。將其他地區可否復制送藥服務(wù)模式，作為課題研究的三個(gè)重點(diǎn)之一，是研發(fā)工作必須堅持的一個(gè)基本原則。第二階段的研發(fā)可以針對調研的省市，從人口集中度等自然條件、門(mén)診慢病的政策模式等制度條件、領(lǐng)導重視與否等行政條件、當地服務(wù)機構等市場(chǎng)條件、網(wǎng)絡(luò )信息和藥品管理等技術(shù)條件幾個(gè)層面進(jìn)行可復制性的評估。