5月6日，2017年北大糖尿病論壇在北京會(huì )議中心盛大開(kāi)幕。來(lái)自中國醫學(xué)科學(xué)院阜外醫院的李建軍教授就糖尿病患者的血脂管理作了專(zhuān)題報告，以下為精彩內容：

　　1.血脂異常和ASCVD的因果關(guān)系證據

　　李建軍教授首先就血脂異常和ASCVD的因果關(guān)系證據進(jìn)行了陳述，指出動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生本質(zhì)是管壁病變，發(fā)病機制復雜。大量證據顯示動(dòng)脈粥樣硬化（AS）病因與膽固醇密切相關(guān)。AS里程碑意義的研究也都與膽固醇有關(guān)系。血脂譜的現有認識逐漸凸顯出LDL-膽固醇的重要性，血脂領(lǐng)域創(chuàng )新發(fā)展也以L(fǎng)DL-膽固醇位主攻方向。沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有AS的名言將會(huì )更加響亮。

　　2.糖尿病患者血脂異常與大血管疾病

　　ASCVD是糖尿病患者的首要死亡原因。研究顯示，AS是導致糖尿病死亡的首要原因，占總死亡原因的80%。糖尿病并發(fā)癥住院的原因超過(guò)75%是由于動(dòng)脈粥樣硬化。糖尿病并發(fā)缺血性心臟病患者的死亡率是沒(méi)有糖尿病患者的2~4倍。

　　糖尿病患者血糖升高與微血管事件相關(guān)，而血脂異常是大血管事件發(fā)生基礎。合并血脂異常的糖尿病患者大血管疾病發(fā)生率顯著(zhù)升高。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者血脂異常的發(fā)生率明顯增高。糖尿病+血脂異常時(shí)中國冠心病最常見(jiàn)的危險因素。

　　3.糖尿病患者LDL-C靶標值變遷與意義

　　相對于血糖和血壓，LDL-C是糖尿病大血管并發(fā)癥的首要危險因素。納入26項隨機研究的薈萃分析顯示，2型糖尿病患者LDL-C每降低1mmol/L，大血管事件風(fēng)險下降20%。權威指南也推薦，糖尿病患者血脂干預首要目標是降低LDL-C。

　　李建軍教授對基于證據的血脂管理指南LDL-C目標歷史變遷進(jìn)行了回顧，糖尿病患者LDL-C目標值呈現出逐漸下降的趨勢。從ATPIII提出＜100mg/dl的目標到2007年中國血脂指南＜80mg/dl再到ESC/EAS提出的＜70mg/dl，而目前ACCM指南則提出＜55mg/dl。李建軍教授同時(shí)對眾多支持LDL-C目標值降低的證據進(jìn)行了回顧，進(jìn)一步論證了LDL最重要且低一點(diǎn)更好。

　　4.糖尿病血脂異常干預策略現狀與展望

　　李建軍教授接著(zhù)就糖尿病患者實(shí)現LDL-C低一點(diǎn)目標值干預策略現狀進(jìn)行了論述。糖尿病患者應爭取LDL-C盡早達標，不過(guò)早期研究提示LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）的達標難度較大。

　　他汀類(lèi)藥物雖可抑制膽固醇合成但能增加膽固醇吸收并上調PCSK9表達，減少膽固醇消除。薈萃分析顯示大劑量他汀單藥治療顯著(zhù)增加不良反應。膽固醇轉運蛋白NPC1L1與依折麥布的發(fā)現為干預LDL-C增加帶來(lái)了新的希望。不過(guò)值得注意的是，依折麥布雖可降低抑制膽固醇吸收卻可增加膽固醇合成并上調PCSK9表達，減少膽固醇消除。

　　依折麥布/他汀聯(lián)合治療LDL-C凈效應雖顯著(zhù)增加，但不應忽視PCSK9表達影響。血脂達標中，單純增加他汀劑量不如考慮合適劑量的聯(lián)合用藥。另外，PCSK9為一種與膽固醇代謝相關(guān)的蛋白，PCSK9mAb的問(wèn)世為人類(lèi)進(jìn)一步探索LDL-C降低獲益再添利器。

　　李建軍教授總結到，依折麥布聯(lián)合他汀治療提供了強化降脂多元選擇，使得血脂管理理念由強化他汀回到強化降脂。PCSK9抑制劑的應用進(jìn)一步豐富了膽固醇管理模式，使得血脂管理更加合理。