碰到急性胸痛的患者時(shí)，我們需要快速查明原因，早期識別高危患者。除了做心電圖、超聲、心肌酶等檢查，您是否考慮過(guò)冠脈CT？

　　隨著(zhù)技術(shù)的進(jìn)步，64-320排高速多源CT已經(jīng)普遍使用于臨床，冠脈CT檢查也越來(lái)越普遍。做冠脈CT檢查時(shí)，不再使用緩慢心率的藥物，并不受早搏干擾；結合心電圖同步門(mén)控技術(shù)能夠在1-5個(gè)心動(dòng)周期內完成冠脈成像掃描，多數患者能夠獲得沒(méi)有偽影的冠脈圖像。

　　針對冠脈CT的應用現狀，在今天的2017東方心臟病學(xué)會(huì )議上，來(lái)自上海交通大學(xué)附屬胸科醫院心內科主任、中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )常委、2017東方心臟病學(xué)會(huì )議執行主席方唯一教授講解了《高速螺旋CT在急性胸痛診治中的應用》。《醫學(xué)界》記者將方教授的演講整理為一問(wèn)一答形式，供臨床醫生學(xué)習參考。

　　問(wèn)：急診冠脈CT的適應證是什么？指南怎么說(shuō)？

　　根據2015《歐洲心臟病學(xué)雜志》的綜述總結，目前急診冠脈CT檢查適應證包括以下若干種情況：

　　1、ACC、AHA和SCCT推薦，在心電圖及心肌生化標志物有非特異性改變的中低危心源性胸痛患者行冠脈CT檢查；

　　2、ESC的NSTEMI管理指南建議，對診斷存疑的急性胸痛患者行心臟CT檢查，以快速查找病因；

　　3、原因不明的急重癥胸痛建議盡早行一站式三重CT檢查（心電門(mén)控同步進(jìn)行冠脈CT、肺動(dòng)脈及主動(dòng)脈增強掃描），可快速確診或排除致命性胸痛，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等；

　　4、不能行運動(dòng)試驗檢查的冠心病患者建議行冠脈CT檢查（但冠脈CT對于鈣化尤其嚴重鈣化的病變特異性較低，約85%左右，不能單憑冠脈CT鈣化陰性就排除不是ACS）；

　　5、CTFFR（冠脈CT評估血流儲備）可以對冠脈病變的解剖學(xué)和功能學(xué)同步做出診斷，有利于復雜病變和臨界病變的治療決策。

　　問(wèn)：冠脈CT判斷冠狀動(dòng)脈病變，到底準不準？

　　綜合來(lái)看，目前的研究顯示，冠脈CT的陰性特異性達100%，具有極高的陰性預測價(jià)值。

　　ROMICATI研究的結果提示，若CTA提示冠脈有明顯病變（超過(guò)50%狹窄），診斷特異性為77%，50%的患者在后續隨訪(fǎng)發(fā)生了ACS。

　　有一點(diǎn)值得注意的是，冠脈CT后期處理成像的時(shí)候由于技師的操作水平關(guān)系，有高估或低估狹窄程度的現象。

　　問(wèn)：冠脈CT診斷急性胸痛，是否安全？

　　安全。根據3大研究（ACRIN研究、CT-STAT研究和ROMICATII研究）提示，入選的3000例行冠脈CT的中低危胸痛患者，檢查過(guò)程中沒(méi)有發(fā)生1起不良事件。這提示我們，在急診室使用冠脈CT來(lái)指導病情的診斷和病人管理是安全有效的。

　　另外，關(guān)于輻射的問(wèn)題，現代CT的輻射劑量已經(jīng)大幅下降，約1-5mSv，可以說(shuō)安全性越來(lái)越高。

　　問(wèn)：冠脈CT檢查除了評價(jià)冠脈現狀，能判斷ACS患者預后嗎？

　　目前已經(jīng)證實(shí)，冠脈CT能較為準確地反映ACS患者6個(gè)月到2年間的預后：

　　1、如果CT檢查沒(méi)有發(fā)現冠脈狹窄，2年內幾乎不會(huì )發(fā)生心梗；

　　2、CT顯示冠脈有輕度狹窄，主要不良心臟事件（MACE，包括復發(fā)性心絞痛、急性心梗、嚴重心律失常、心衰、冠心病死亡等）的風(fēng)險輕度增高；

　　3、CT顯示冠脈顯著(zhù)狹窄，MACE的風(fēng)險則明顯增高

　　問(wèn)：冠脈CT目前還有哪些不足？

　　目前冠脈CT還存在一些待解決的問(wèn)題：

　　1、漏診和誤診還是時(shí)有發(fā)生。如上所述，閱片者的技術(shù)水平和經(jīng)驗很重要。

　　2、128排和雙源CT設備需要很大資金投入，很多地縣級醫院暫時(shí)很難辦到。

　　3、有些患者出于對輻射的恐懼，不愿接受冠脈CT檢查。但是，目前CT劑量已經(jīng)明顯下降，安全性明顯提升。

　　4、增強掃描需要使用對比劑，可能誘發(fā)或加重腎功能不全等。

　　除以上內容外，方教授列舉了若干病例提示冠脈CT在急性胸痛診治中的應用，小編選取1例供大家學(xué)習分享：

　　病例簡(jiǎn)介

　　患者男性，34歲，1周前夜間突發(fā)胸痛、胸悶，持續約10余小時(shí)，休息后有所緩解。1周來(lái)間斷胸悶，活動(dòng)后明顯，查體無(wú)陽(yáng)性體征。

　　心電圖顯示：竇性心律下壁導聯(lián)異常Q波。

　　考慮到該患者為中低危胸痛患者，與患者溝通后拒絕冠脈造影檢查，同意行冠脈CT檢查。

　　冠脈CT結果提示：右冠狀動(dòng)脈長(cháng)段閉塞伴擴張；左心室下壁低灌注。

　　與患者告知冠脈CT結果后，患者同意性冠狀動(dòng)脈造影，最終冠脈證實(shí)存在血栓病變。