鈣與改善骨健康密切相關(guān)。然而，近期關(guān)于鈣劑補充與心血管風(fēng)險的爭論為鈣補充劑的作用帶來(lái)了一些不確定性。補鈣在降低骨折風(fēng)險的同時(shí)究竟是否會(huì )增加或減少心血管風(fēng)險？美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì )于日前召開(kāi)了一場(chǎng)圍繞鈣劑與心血管風(fēng)險討論的全球性網(wǎng)絡(luò )專(zhuān)題會(huì )。在美國喬治梅森大學(xué)營(yíng)養專(zhuān)家華萊士（Taylor Wallace）教授主持下，美國梅奧醫院心內科專(zhuān)家科佩基（Stephen L.Kopecky）教授和美國喬治城大學(xué)醫學(xué)中心婦產(chǎn)科專(zhuān)家辛格（AndreaSinger）教授就此話(huà)題做了精彩演講和探討。

　　補鈣導致冠心病？無(wú)明確證據

　　弗雷明漢子代研究：飲食和鈣補充劑攝入與動(dòng)脈鈣化增加無(wú)相關(guān)性

　　Kopecky教授首先澄清，鈣化是對冠心病（CAD）以及斑塊破裂的反應而非原因。來(lái)自飲食和補充劑的鈣是否會(huì )影響冠狀動(dòng)脈鈣化（CAC）？2012年發(fā)表的弗雷明漢（Framingham）子代研究發(fā)現，校正性別、年齡、吸煙、飲酒等因素后，鈣總攝入量、飲食鈣攝入量和鈣補充劑攝入量均與CAC增加無(wú)相關(guān)性。MESA研究顯示，CAC的發(fā)生和（或）進(jìn)展與性別（男性風(fēng)險高）、年齡、脂蛋白異常、糖尿病和高血壓等因素相關(guān)，這些因素共同作用增加了CAC風(fēng)險，但在上述因素下，鈣沉積是否為CAD繼發(fā)現象仍不明確。對于基線(xiàn)無(wú)CAC患者的分析發(fā)現，有代謝綜合征和糖尿病者CAC發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險升高。

　　EPIC Heidelberg研究存在報告偏倚

　　另一項大規模EPIC Heidelberg研究分析鈣攝入與心肌梗死（MI）的關(guān)系發(fā)現，飲食鈣攝入量和非奶制品鈣攝入量增加均與心肌梗死（MI）發(fā)生無(wú)關(guān)，然而，應用鈣補充劑者發(fā)生MI的風(fēng)險顯著(zhù)升高[風(fēng)險比（HR）=1.86]。為什么該結果與Framingham子代研究數據不一致？Kopecky教授分析，EPIC Heidelberg研究中，心血管事件是由參與研究的患者或其家屬報告的，他們很可能將攝入鈣補充劑后消化系統不適引起的胸腹痛報告為心臟病發(fā)作，患者死亡時(shí)其家屬往往也會(huì )將某些情況錯誤報告為心臟事件。

　　正如一項對鈣補充劑隨機對照試驗（RCT）的分析顯示，在能夠獲得MI診斷的前提下，應用鈣補充劑者自我報告的MI增加[相對風(fēng)險（RR）=1.69]，然而經(jīng)診斷后發(fā)現，在鈣補充劑組有更多事件被錯誤報告為MI（RR=2.44）。因此，整合數據支持下述假設，鈣補充劑增加了功能性胃腸事件的發(fā)生，而被受試者錯誤作為MI報告，從而導致報告偏倚。

　　USPSTF：無(wú)鈣劑補充增加心血管風(fēng)險的不良反應報告

　　2013年美國預防服務(wù)工作組（USPSTF）在關(guān)于鈣補充劑和維生素D預防成人骨折的推薦聲明中指出，僅一項薈萃分析顯示應用鈣補充劑與心血管疾病風(fēng)險升高相關(guān)，但該相關(guān)性并未在研究中持續出現。在USPSTF回顧的所有研究中，并無(wú)任何關(guān)于鈣劑補充增加心血管風(fēng)險這一不良反應的報告，因為這些研究中的心血管事件都是經(jīng)明確診斷的，而非患者自我報告。

　　總之，Kopecky教授認為，CAD主要是由冠脈內皮細胞和內膜損傷引起的，鈣沉積是對損傷的反應，通過(guò)損傷反應的治愈——“瘢痕形成”。鈣只是反應性沉積，并不會(huì )導致CAD，增加鈣攝入也不會(huì )導致CAC。目前并無(wú)證據顯示增加鈣攝入會(huì )導致CAD。

　　鈣補充劑與心血管事件的關(guān)系，不具結論性

　　爭議起因及分析

　　Singer教授介紹，2008年2項研究顯示，應用鈣補充劑的健康絕經(jīng)后女性和老年男性心血管事件發(fā)生率有增加趨勢，引發(fā)了鈣補充劑對心血管終點(diǎn)影響的爭議。然而，研究主要終點(diǎn)為骨密度改變而非心血管事件，研究規模很小，結果很難推廣至其他人群。隨后2010年發(fā)表的薈萃分析顯示，5項臨床研究中，補充鈣者發(fā)生MI的風(fēng)險升高31%。研究同樣存在不足：納入研究主要終點(diǎn)均非心血管事件；對心血管事件的驗證可能有確診偏倚；沒(méi)有校正已知心血管風(fēng)險因素；有些研究采用非研究用鈣劑；除外了聯(lián)合維生素D的研究。

　　針對目前證據，Singer教授指出，真正確定鈣攝入量對慢性病風(fēng)險的影響很難，原因包括：骨質(zhì)疏松和心血管疾病需多年隨訪(fǎng)才能發(fā)現；單一營(yíng)養物質(zhì)作用很小；相對于疾病進(jìn)展，對鈣補充劑的研究時(shí)間很短；很少有研究為劑量-反應試驗；研究中許多受試者可能超過(guò)了起效閾值。Singer教授對2012年后的研究進(jìn)行了梳理。

　　縱觀(guān)多項研究及薈萃分析：鈣補充劑心血管事件的相關(guān)性不具有一致性和結論性

　　對女性健康倡議（WHI）研究和隊列研究的分析顯示，應用1000mg鈣劑和400IU維生素D的女性發(fā)生MI、CAD、所有心臟病、所有心血管疾病及死亡的風(fēng)險未顯著(zhù)升高。

　　美國骨礦鹽研究學(xué)會(huì )（ASBMR）2013年年會(huì )上4項研究發(fā)布：MrOS研究中，老年男性的鈣總攝入量、應用鈣補充劑及高鈣飲食聯(lián)合鈣補充劑均與總死亡率和心血管死亡風(fēng)險無(wú)關(guān)；澳大利亞老年人群中，高鈣飲食與腹主動(dòng)脈鈣化減少相關(guān)；李維斯（Lewis）等的薈萃分析顯示，老年女性中，鈣補充劑未增加缺血性心臟病風(fēng)險和總死亡率；對Ossabaw小型豬進(jìn)行致動(dòng)脈硬化飲食喂養，應用碳酸鈣攝入高鈣組與奶制品高鈣飲食組血壓、心功能、軟組織鈣化及CAD無(wú)差異。

　　護士健康研究（Nurses’HealthStudy）證實(shí)，在女性中，應用鈣補充劑＞1000mg/d者較未應用者發(fā)生心血管疾病、CAD和卒中的RR分別為0.82（P＜0.001）、0.71（P＜0.001）和1.03（P=0.61）。2014年一項關(guān)于評價(jià)鈣劑補充與頸動(dòng)脈中膜內膜厚度和動(dòng)脈粥樣硬化的研究中，1200mg鈣補充劑組與安慰劑組無(wú)統計學(xué)差異。

　　另外，近年幾項薈萃均顯示，鈣補充劑與CAD風(fēng)險和死亡率無(wú)相關(guān)性。Singer教授指出，從生物合理性角度，幾乎無(wú)證據證實(shí)高鈣攝入與心血管疾病病理生理過(guò)程有關(guān)；證據力度不足，且未除外偶然性、偏倚等；研究中鈣與心血管事件間無(wú)劑量-反應關(guān)系；研究結果多樣，無(wú)一致性；無(wú)長(cháng)期研究；實(shí)驗室研究未發(fā)現高鈣攝入與CAD進(jìn)展的關(guān)系。真正的安慰劑對照RCT研究不可能實(shí)現，除無(wú)法控制飲食因素外，也存在倫理問(wèn)題。因此，鈣補充劑與心血管事件的相關(guān)性不具有一致性和結論性。

　　臨床啟示：根據推薦量服用鈣補充劑

　　臨床中該如何做？首先要繼續評估；仍有許多成年人鈣攝入量遠低于推薦，要鼓勵其增加鈣攝入量，但服用鈣補充劑不要超過(guò)推薦量。美國國家骨質(zhì)疏松基金會(huì )等推薦的鈣攝入量為：19～50歲人群1000mg/d，≥51歲女性1200mg/d，51～70歲男性1000mg/d，≥71歲男性1200mg/d。

　　Q&A

　　Q:預防骨折服用枸櫞酸鈣還是碳酸鈣好？是否需同時(shí)補充維生素K2及鎂？

　　Singer教授：選用鈣補充劑應考慮以下幾點(diǎn)：主要從飲食中攝取，必要時(shí)應用鈣補充劑；碳酸鈣是目前最易獲得的便宜的鈣劑，且單片鈣含量較高應與維生素D共同應用，但與維生素K2聯(lián)用作用仍不清楚，與鎂聯(lián)用的研究也很少。

　　Q:護士健康研究中，就研究終點(diǎn)來(lái)看服用鈣補充劑似乎可獲益，如何看待？

　　Singer教授：根據該研究數據，服用＞1000mg鈣補充劑者心血管疾病和CAD風(fēng)險顯著(zhù)降低，P值有統計學(xué)意義，但不足以支持鈣劑補充有心血管獲益，因此不能推薦以服用鈣劑保護心血管。