骨質(zhì)疏松癥是一種系統性骨骼疾病，其特征是骨量降低和骨組織的微結構退化，從而增加了骨的脆性和骨折的發(fā)生率。骨質(zhì)疏松癥可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥可發(fā)生于各個(gè)年齡段的男性和女性人群，但常發(fā)生于絕經(jīng)后的女性人群；而繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥是藥物（糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑）、疾病（Cushing綜合征、甲狀旁腺功能亢進(jìn)）或其他原因（維生素D缺乏）所致[1]。

如今，骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為一個(gè)世界性的嚴重問(wèn)題[2]。在發(fā)達國家，如美國和瑞典骨質(zhì)疏松癥的患病率分別為18.6%[3]和21.2%[4]。我國骨質(zhì)疏松癥的平均患病率為15.7%[5]、60歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為36%[6]。隨著(zhù)總人口年齡的增長(cháng)，骨質(zhì)疏松癥呈逐漸上升趨勢，這與平均預期壽命的提高有關(guān)。

胸腰椎骨折是骨質(zhì)疏松癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，幾乎占所有骨質(zhì)疏松性骨折的50%[7]。雖然，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折常伴有背痛和后凸畸形，但多數情況無(wú)癥狀，因此，只有30%~40%的胸腰椎骨折患者前來(lái)就醫[8]。骨質(zhì)疏松性腰椎骨折隨年齡增長(cháng)而增加。有研究顯示北京、成都、上海50~69歲人群患病率低于20%，70~79歲人群患病率分別為19.0%、25.1%、25.4%[9]。然而，對于≥80歲的人群來(lái)說(shuō)，這3個(gè)城市的患病率均>36%[9]。

在我國香港地區45歲以上的研究對象中，約有22%的研究對象發(fā)生過(guò)胸腰椎骨折[10]。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折較高的患病率給社會(huì )帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟負擔。美國每年為此的醫療費用為138億美元[11]，我國到2050年年耗費將達1745億元[12]。而且胸腰椎骨折是未來(lái)椎體和非椎體骨折（如髖部骨折）的危險因素[13]。因此，加強骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的治療和研究有重要的社會(huì )、經(jīng)濟學(xué)意義。

一、椎體成形的精準治療

隨著(zhù)影像學(xué)技術(shù)和計算機技術(shù)的發(fā)展，利用計算機輔助設計（computerassisteddesign，CAD）手術(shù)方案開(kāi)始在骨科手術(shù)中應用，其可以使手術(shù)更加精準。傳統C型臂X線(xiàn)機輔助椎體成形術(shù)的缺點(diǎn)較多，比如穿刺針的置入方向在實(shí)際操作中難以把握、有較長(cháng)的學(xué)習曲線(xiàn)、術(shù)者射線(xiàn)暴露量大等。CT引導下穿刺技術(shù)雖然在安全性和精確性方面優(yōu)于前者，但CT室無(wú)法達到手術(shù)室的消毒條件，容易出現術(shù)后感染[14]，應用受到很大限制。而逐漸興起的數字化技術(shù)在骨科領(lǐng)域已得到廣泛應用，包括CAD、導航技術(shù)和機器人輔助技術(shù)。

本期中，李亮等通過(guò)比較Iso-C三維導航系統與普通C型臂X線(xiàn)機透視輔助經(jīng)皮微創(chuàng )手術(shù)治療Kümmell病的療效，發(fā)現導航輔助椎體成形術(shù)在提高精準性和降低骨水泥滲漏方面均優(yōu)于C型臂X線(xiàn)機透視輔助。而楊小彬等通過(guò)Renaissance機器人輔助精準治療骨質(zhì)疏松性骶骨骨折也取得了滿(mǎn)意的療效，克服了傳統椎體成形術(shù)的不足。然而，任何技術(shù)都有一定的學(xué)習曲線(xiàn)，本期袁偉等對骨科機器人輔助經(jīng)皮后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的學(xué)習曲線(xiàn)進(jìn)行了深入研究。

在脊柱導航成像系統引導下，術(shù)者可以動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀(guān)察穿刺針的位置和方向，抵達術(shù)前預計的位置，大幅提高手術(shù)的精準度和安全性，明顯縮短手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，在置入球囊時(shí)可于最佳位置撐開(kāi)，有效復位椎體高度。

孫旗等[15]報道椎體壓縮至80%時(shí)，仍可在導航引導下實(shí)施精確的椎體成形術(shù)，臨床療效滿(mǎn)意；且驗證了在連續的多節段壓縮骨折患者中，導航引導下穿刺確能顯著(zhù)地縮短手術(shù)時(shí)間，減少患者和術(shù)者透視次數及輻射量。這樣一來(lái)，不僅擴大了椎體成形術(shù)的適應證，而且提高了手術(shù)的精準性和安全性。

二、胸腰椎骨折術(shù)后再骨折的相關(guān)問(wèn)題

相鄰或非相鄰椎體再骨折是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，阮文東等[16]研究表明骨質(zhì)疏松性椎體骨折術(shù)后再骨折的危險因素包括：患者的性別(女性顯著(zhù)多于男性)、年齡(>85歲)、體重指數、骨密度(重要危險因素)、骨水泥椎間隙滲漏、骨水泥注入量、未規范藥物治療、跌倒等。Lindsay等[17]認為鄰近椎體的壓縮骨折與骨質(zhì)疏松自然病程進(jìn)展相關(guān)，而Lin等[18]認為傷椎與骨水泥注入后椎體的生物力學(xué)特性改變，導致鄰近椎體的應力增大有關(guān)。

目前，大多學(xué)者認為過(guò)多的骨水泥注入量會(huì )增加相鄰椎體骨折的風(fēng)險。Lee等[19]報道稱(chēng)椎體前側高度恢復較好的患者中，發(fā)生鄰近椎體骨折較多，認為骨折椎體矢狀位椎體上、下緣形成的后凸角在椎體成形術(shù)中糾正每增加1°，術(shù)后鄰近椎體新發(fā)骨折的風(fēng)險就會(huì )增加9%，因此，椎體成形術(shù)中沒(méi)有必要過(guò)分追求恢復正常椎體高度。

預防再骨折的關(guān)鍵在于將防治的重心下移和關(guān)口前移，做到"上醫治未病"。由于不規范的藥物治療和跌倒是骨質(zhì)疏松性骨折的主要危險因素[20]，因此，日常活動(dòng)能力是預測骨折風(fēng)險的良好指標[21]，這可以用幾種不同的機制來(lái)解釋。一方面，運動(dòng)能增加骨小梁的數量和質(zhì)量，從而增加骨的強度[22]。另一方面，鍛煉能增強肌肉力量，提高平衡能力，這些都能降低跌倒風(fēng)險。

臥床(如長(cháng)期住院、住在老年護理機構等)是導致骨質(zhì)流失的一個(gè)重要原因，應盡可能避免。同時(shí)，應建議行走不穩的老年人拄拐行走，改善老年人的視力障礙，減少服用影響步態(tài)的藥物，并改善家居環(huán)境(如淋浴時(shí)的扶手、清除地面障礙物等)。另外，研究表明，體質(zhì)差的老年人比體質(zhì)好的老年人更容易跌倒[23]。

如果已經(jīng)發(fā)生再骨折，盡快手術(shù)是必要的，其原因為：①骨質(zhì)疏松癥是全身性老年疾病，在椎體表現為多個(gè)椎體的疏松及壓縮骨折。由于骨折后椎體呈現不同程度的楔形變，脊柱力學(xué)環(huán)境改變。楔形椎的結構變化使椎體前部的應力更加集中，更易出現再骨折。而手術(shù)可以適度復位椎體前部的高度，減少了再骨折的可能性；②再次骨折后患者會(huì )長(cháng)期臥床，進(jìn)一步導致骨量丟失，形成"骨折-骨量丟失-再骨折"的惡性循環(huán)，再次手術(shù)阻斷了該惡性循環(huán)，使患者盡早活動(dòng)。而對于再骨折是再次使用椎體成形術(shù)還是內固定則需根據具體情況而定，本期中吳曉淋等就骨質(zhì)疏松性椎體骨折椎體成形術(shù)后處理策略和內固定翻修適應證進(jìn)行了討論。

三、加強骨質(zhì)疏松癥的基礎研究

預防骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的根本在于預防和治療骨質(zhì)疏松癥。本文對于骨質(zhì)疏松癥基礎研究的探討主要局限于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausalosteoporosis，PMOP)，指的是女性絕經(jīng)后卵巢內分泌功能失調衰退,導致雌激素水平下降,從而導致破骨細胞的骨吸收大于成骨細胞的骨形成的一種代謝性疾病[24],其特征為進(jìn)行性全身性骨密降低和骨組織微結構發(fā)生改變[25]。

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的病因是多因素的,現有的研究認為雌激素水平降低導致的骨吸收、骨形成平衡破壞是主要因素,除此之外,鈣和其他環(huán)境因素對骨質(zhì)流失也有影響[26]。目前對骨質(zhì)疏松癥的基礎研究主要集中在通路和機制的研究。

目前認為腫瘤壞死因子(tumornecrosisfactor，TNF)家族的NF-κB受體激活子(receptoractivatorofNF-κB，RANKL)及其受體(RANK)和骨保護素(osteoprotegerin，OPG)組成的RANKL-RANK-OPG軸參與調節骨吸收與骨生成平衡[27]。而RANKL-RANK-OPG軸的紊亂主要是由絕經(jīng)后雌激素減少引起的。

在絕經(jīng)后的女性中,其體內由于雌激素的缺乏導致OPG表達降低,RANKL表達升高,造成了RANKL-RANK-OPG軸的紊亂,破骨細胞增加,成骨細胞減少,從而導致了骨質(zhì)流失[28]。而有些學(xué)者認為，雌激素通過(guò)充當抗氧化劑來(lái)保護骨,抵抗氧化應激[29]，從而提出氧化應激促進(jìn)骨質(zhì)疏松癥發(fā)生的機制，強調了氧化應激在絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生和發(fā)展中的重要作用[30]。

該學(xué)者認為，女性進(jìn)入絕經(jīng)期后，體內的氧化物生成增加，而抗氧化物生成減少，導致細胞氧化還原平衡被打破并導致活性氧(reactiveoxygenspecies，ROS)過(guò)量產(chǎn)生。過(guò)量的ROS對細胞產(chǎn)生氧化損傷,促進(jìn)破骨細胞骨吸收,抑制成骨細胞介導的骨形成,導致骨重建失衡,骨密度降低和骨微結構破壞,骨折風(fēng)險增加[31]。因此，目前對于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥機制的認識還未形成統一的觀(guān)點(diǎn)。

盡管如此，骨質(zhì)疏松藥物的研發(fā)仍有一些新進(jìn)展。抗骨吸收藥物除了傳統的雙膦酸鹽類(lèi)藥物外，組織蛋白酶K抑制劑和Scr激酶抑制劑已進(jìn)入了臨床試驗。而在促骨形成藥物中，甲狀旁腺素已經(jīng)在全世界范圍內廣泛使用，而新的藥物包括鈣敏感受體拮抗劑、Wnt信號拮抗劑抑制劑和硬化蛋白抗體，在基礎和臨床試驗中取得了初步的成果。

四、展望

作為治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折"金標準"的椎體成形術(shù)經(jīng)歷了20余年的臨床實(shí)踐檢驗，目前趨于成熟，并已廣泛為世界各國醫師所用，造福患者。目前在國內椎體成形術(shù)的填充材料主要為PMMA骨水泥，也有部分醫師開(kāi)始使用新近研究的磷酸鈣骨水泥和硫酸鈣骨水泥。而目前高黏度PMMA骨水泥已經(jīng)成為臨床研究的新熱點(diǎn)，國內外相關(guān)臨床報道中已大量使用，并取得良好的臨床療效及安全性檢驗。

但與傳統PMMA相同，高粘度骨水泥也存在不可降解及缺乏生物活性等缺點(diǎn)，近年來(lái)關(guān)注度較高的是Joshi等[32]研制出的一種水凝膠類(lèi)物質(zhì)，其在25~34℃之間呈現液體形態(tài)，而當外界溫度>34℃后的3~4min內就會(huì )轉變?yōu)楣腆w形態(tài)，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗及臨床研究顯示這種水凝膠類(lèi)物質(zhì)在動(dòng)物及人體內均無(wú)毒性單體釋放，也無(wú)高熱導致人體活性組織受損，安全性高。除此之外，新的椎體成形技術(shù)包括靶向射頻椎體成形術(shù)(radiofrequency-targetedvertebralaugmentation，RF-TVA)、Kiva技術(shù)和體支架成形技術(shù)(vertebralbodystenting，VBS)也逐漸得到臨床應用。

其中VBS作為一種最新的椎體成形技術(shù)在椎體高度保留和后凸矯正方面具有一定優(yōu)勢，但是由于金屬支架材料的順應性受到限制，所以球囊擴張壓力過(guò)大使得安全性降低。每一種椎體成形技術(shù)的進(jìn)步都需要臨床醫師總結經(jīng)驗，為骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者提供更安全、有效和經(jīng)濟的治療方法。

然而，預防和治療骨質(zhì)疏松是減少骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的根本。目前,在臨床上對絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療主要有激素替代療法、鈣劑、維生素D、雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調節劑和甲狀旁腺素等，但臨床效果有限。只有找到絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的確切機制才能研發(fā)出預防、甚至治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的藥物。現有研究認為，發(fā)病機制主要是RANKL-RANK-OPG軸的紊亂和氧化應激作用等,但這些并不是研究的終點(diǎn)，隨著(zhù)科研工作的進(jìn)展,相信將來(lái)會(huì )找到絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松發(fā)生的確切機制,真正解決這一世界性難題。