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中國醫改:供方與需方改革要同步

2018-05-25 來(lái)源:醫藥地理   標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:我國至今大部分門(mén)診服務(wù)仍由大醫院完成,城市地區尤其如此。這既增加了患者就醫的難度,號難掛、醫生不能與患者進(jìn)行充分溝通,也提高了患者的醫療的成本(診療成本及時(shí)間成本),導致看病貴。

醫療改革不僅僅是醫療衛生體制自身的問(wèn)題,每一個(gè)身在其中者都應該深刻反思,也許這才是改革背后更大的意義所在。

中國的醫改從上世紀末啟動(dòng),到2009年后的“二次出發(fā)”,一條明顯的主線(xiàn)是,由行政化向市場(chǎng)化轉變。改革成果被高度共識的一點(diǎn)是,短短數年中建立了覆蓋13億人、以社會(huì )醫療保險體制為核心的全民醫療保障體制。新型農村合作醫療顯著(zhù)提高了醫療保障水平,減輕了城鄉就醫的不平等;對于城鎮職工而言,社會(huì )醫保取代了過(guò)去的公費醫療和勞保醫療,將就醫選擇權從單位手中交給了個(gè)人,極大地擴展了個(gè)人就醫的自主選擇度,驅使醫療機構積極提高醫術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,這順應了市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展要求,也是利國利民的改革成果。
 
雖然財政對醫保基金的補貼每年都在大幅提高,但對患者來(lái)說(shuō),看病難問(wèn)題并未得到緩解,看病貴問(wèn)題進(jìn)展有限。對醫生來(lái)說(shuō),工作負荷越來(lái)越大,不能獲得體現自身人力資本價(jià)值和工作績(jì)效的陽(yáng)光化收入,醫患沖突未有緩解的跡象。究其根源在于,供方和需方的改革未能同步。在需方已經(jīng)基本建立了適應市場(chǎng)經(jīng)濟體制的社會(huì )醫療保險制度的同時(shí),醫療服務(wù)供方卻依然是行政化等級體制。90%的醫療服務(wù)市場(chǎng)仍然由公立醫療機構壟斷,遠沒(méi)有成為和市場(chǎng)經(jīng)濟體制相適應的市場(chǎng)化服務(wù)主體;80%的醫生是國有事業(yè)編制身份的“國家干部”,而非符合醫療行業(yè)職業(yè)特征的自由執業(yè)者。
 
供給被束縛
 
我國至今大部分門(mén)診服務(wù)仍由大醫院完成,城市地區尤其如此。這既增加了患者就醫的難度,號難掛、醫生不能與患者進(jìn)行充分溝通,也提高了患者的醫療的成本(診療成本及時(shí)間成本),導致看病貴。
 
為何患者不愿去社區首診呢?首先,缺乏受患者認可的優(yōu)秀醫生,加上僵化的管理方式,消弱了社區醫療機構提供普通醫療服務(wù)的能力和積極性。有數據表明,2012年,北京市和上海市的社區門(mén)診機構完成的診療量?jì)H占全市總量的20%左右,扣除其中的公衛門(mén)診、單純的取藥門(mén)診和轉診門(mén)診,實(shí)際完成的診療比重更低,而二、三級醫院完成的診療量則超過(guò)60%,其中,三級醫院超過(guò)40%,一些本應在社區完成的慢性病管理都進(jìn)入了三甲醫院的服務(wù)范圍。
 
其次,醫生資源被嚴重束縛。中國目前近八成的醫生還是隸屬于政府醫療機構,受到國有事業(yè)單位身份的束縛,不能享有作為一個(gè)社會(huì )人自由執業(yè)的權利。醫生獨立開(kāi)設社區診所,仍然受到衛生行政部門(mén)準入管制的制約。而廢除國有事業(yè)編制制度、醫生自由執業(yè),都還沒(méi)有見(jiàn)諸文件。即便是作為過(guò)渡性舉措的醫生多點(diǎn)執業(yè),實(shí)際執行起來(lái)也是障礙重重。
 
行政能否讓位于市場(chǎng)
 
目前,我們的公立醫院依然是行政化管理。于外部,醫生難以流動(dòng)、市場(chǎng)準入受到行政部門(mén)的管制,公立醫療機構無(wú)法形成競爭充分的醫療服務(wù)供給格局。于內部,公立醫療機構沒(méi)有建立適應市場(chǎng)經(jīng)濟體制要求的法人治理結構,也沒(méi)有公開(kāi)透明的外部監管,廣大普通民眾無(wú)從有效參與治理,也無(wú)從平等享受其服務(wù)。一方面,國家逐年加大財政投入,希望緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題;另一方面,獨自膨脹的公立醫院又使得看病更難、看病更貴。規模越來(lái)越大的三級醫院,利用行政壟斷地位對醫生進(jìn)行束縛和壟斷,公立三甲醫院憑借城鄉居民收入提高和全民醫保帶來(lái)的醫療需求增加,開(kāi)始大規模擴張,形成了三大虹吸效應:一是壟斷了越來(lái)越多的優(yōu)質(zhì)醫療資源,從而使本可在基層社區解決就醫的患者,被虹吸到三甲醫院;二是醫生在三甲醫院可以獲得更高的收入、更高的社會(huì )地位和更多的提升機會(huì ),從而本應在社區提供全科服務(wù)的優(yōu)秀醫生,以及本該在二級醫院提供常見(jiàn)病住院服務(wù)和康復治療的醫生,被越來(lái)越多地虹吸到三甲醫院;三是本應用于看小病、防大病、慢病管理的醫保資金,越來(lái)越多地被虹吸到三甲醫院。三甲醫院日益呈現出上下通吃的格局。
 
醫療服務(wù)供給體系改革之難,除相關(guān)行政管理有待突破之外,與社會(huì )對市場(chǎng)和非公立醫療機構的不信任一直存在有關(guān)。一個(gè)健康、開(kāi)放、良性運轉的醫療服務(wù)市場(chǎng),對其外部的監督監管、對行業(yè)組織的發(fā)展水平、對政府部門(mén)簡(jiǎn)政放權、甚至對獨立于行政部門(mén)運行的司法體系,都提出了很高的要求。滿(mǎn)足這些外部條件,需要整體提升社會(huì )管理體制和國家治理能力,這些正是改革深水區所要啃的“硬骨頭”。所謂市場(chǎng)體制在資源配置中起決定性作用,是將政府權力限制在有限范圍內,讓個(gè)人和社會(huì )的自由選擇權在多數市場(chǎng)領(lǐng)域里起決定性作用;所謂厘清政府和市場(chǎng)關(guān)系,核心就是縮減政府權力,明晰并強化政府責任,讓市場(chǎng)機制在資源配置中起決定性作用。毋庸置疑,醫改的大方向既是如此。改革的目的在于調整現有的利益格局,形成更趨完善的社會(huì )結構。改革不可能一蹴而就,醫療改革絕不僅僅是醫療衛生體制自身的問(wèn)題,每一個(gè)身在其中者都應該深刻反思,也許這才是改革背后更大的意義所在。

值得借鑒的臺灣經(jīng)驗
 
醫療體制不可能獨立于大的社會(huì )經(jīng)濟體制之外,只能與之適應。在既有的、可借鑒的改革經(jīng)驗中,比英國更為適合我國情況的一個(gè)模板是臺灣地區的經(jīng)驗。1950年,臺灣只有公務(wù)員醫保,公立醫院病床占全社會(huì )總病床數的比率高達九成。此后,臺灣醫保覆蓋面逐漸擴大,1980年,其公立醫院病床占比已降至46%。1995年,臺灣正式建立全民健保體制,到2010年,公立醫院病床占比下降到34%,而公立醫院數量比重則降至16%。2010年,公立醫院健保申報金額市場(chǎng)占有率僅有31%,而民營(yíng)醫院則高達69%。
 
通過(guò)建立全民醫保體制,臺灣以發(fā)展社會(huì )保險來(lái)替代興辦公立醫院,使臺灣醫療體制逐漸從此前的“政府興辦醫療機構直接提供服務(wù)”模式,轉向了“政府籌資補需方,民營(yíng)機構提供醫療服務(wù)”的模式。在該模式下,臺灣的醫療服務(wù)質(zhì)量、宏微觀(guān)醫療績(jì)效以及患者滿(mǎn)意度,均居世界前列,同時(shí),也顯著(zhù)減輕了政府負擔。作為一個(gè)人均收入超過(guò)20000美元的發(fā)達地區,全社會(huì )的醫療總費用占GDP比重只有6.7%,明顯低于同等發(fā)展水平的其他國家和地區,其中,財政投入占比只有24.7%,遠低于英國、法國、澳大利亞這些公立醫院比重較高的國家,其國民滿(mǎn)意度達到全世界第二。臺灣的醫療衛生體制改革之所以能夠成功,并不是基于其決策者對何種改革思路的選擇,而是順應了其社會(huì )經(jīng)濟體制變革的方向。
 
由此看來(lái),無(wú)論是大的市場(chǎng)經(jīng)濟體制的進(jìn)一步完善對醫療衛生體制改革形成的帶動(dòng)作用,還是需方改革不斷釋放醫療需求對供方改革形成的倒逼壓力,都能讓我們對改革依然充滿(mǎn)期待。
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