近日，為貫徹落實(shí)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2017〕55號），更好保障參保人員權益、規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)，充分發(fā)揮醫保在醫改中的基礎性作用，結合實(shí)際，四川省人民政府發(fā)布了一則《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的實(shí)施方案》，具體通知如下：

　　一、總體要求

　　（一）指導思想

　　堅持以習近平新時(shí)代中國特色社會(huì )主義思想為指導，全面貫徹黨的十九大精神和省第十一次黨代會(huì )精神，實(shí)施健康中國戰略，緊緊圍繞深化醫藥衛生體制改革目標，正確處理政府和市場(chǎng)的關(guān)系，全面建立并不斷完善符合我省實(shí)際和醫療服務(wù)特點(diǎn)的醫保支付體系。健全醫保支付機制和利益調控機制，實(shí)行精細化管理，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。

　　（二）基本原則

　　保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結余，不斷提高醫保基金使用效率，著(zhù)力保障參保人員基本醫療需求，嚴格規范基本醫保責任邊界，重點(diǎn)保障符合“臨床必需、安全有效、價(jià)格合理”原則的藥品、醫療服務(wù)和基本服務(wù)設施相關(guān)費用，促進(jìn)醫療衛生資源合理利用，筑牢保障底線(xiàn)。

　　建立機制。健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制和“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性，促進(jìn)醫療機構從規模擴張向內涵式發(fā)展轉變。

　　因地制宜。積極推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革，充分考慮醫保基金支付能力、醫保管理服務(wù)能力、醫療服務(wù)特點(diǎn)、疾病譜分布等因素，實(shí)行符合本地實(shí)際的醫保支付方式。

　　統籌推進(jìn)。堅持醫療、醫保、醫藥聯(lián)動(dòng)改革，注重各項改革的系統性、整體性、協(xié)調性，發(fā)揮部門(mén)合力，多措并舉，實(shí)現政策疊加效應。

　　（三）主要目標

　　2017年起，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，各市（州）實(shí)施按病種付費的病種數量不少于100種。進(jìn)一步完善按人頭、按床日等付費方式。積極探索按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費，探索將點(diǎn)數法和病種付費、預算總額管理等相結合。到2020年，醫保支付方式改革覆蓋所有醫療機構及醫療服務(wù)，在醫保基金收支預算管理和醫保付費總額控制的基礎上，全省范圍內普遍實(shí)施適應不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復合式醫保支付方式，按項目付費占比明顯下降。

　　二、主要內容

　　（四）加強醫保基金預算管理和總額控制

　　強化基金預算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進(jìn)醫保基金收支決算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。完善與預算管理相適應的總額控制辦法，健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構之間的集體協(xié)商機制，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性。總額控制指標應向基層醫療衛生機構、兒童醫療機構等適當傾斜。完善與總額控制相適應的考核評價(jià)體系，并根據考核結果動(dòng)態(tài)調整醫療機構的總額指標。有條件的地方醫保經(jīng)辦機構可以按協(xié)議約定向醫療機構預付一部分醫保資金，緩解其資金運行壓力。（人力資源社會(huì )保障廳、財政廳分別負責）

　　（五）實(shí)行多元復合式醫保支付方式

　　針對不同醫療服務(wù)特點(diǎn)，推進(jìn)醫保支付方式分類(lèi)改革。對住院醫療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組付費，長(cháng)期、慢性病住院醫療服務(wù)可按床日付費。對基層醫療服務(wù)，結合門(mén)診統籌實(shí)行按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對不宜打包付費的復雜病例和門(mén)診費用，可按項目付費。探索符合中醫藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫藥服務(wù)，在規范中醫非藥物診療技術(shù)的基礎上，按規定逐步將針灸、治療性推拿等中醫非藥物診療技術(shù)納入醫保支付范圍。各地要充分考慮醫保基金支付能力、社會(huì )總體承受能力和參保人負擔，堅持基本保障和責任分擔的原則，按照規定程序調整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫療服務(wù)項目的醫保支付標準。公共衛生費用、與疾病治療無(wú)直接關(guān)系的體育健身或養生保健消費等，不得納入醫保支付范圍。（人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省中醫藥局、省發(fā)展改革委負責，排在第一位的部門(mén)為牽頭部門(mén)，下同）

　　（六）重點(diǎn)推行按病種付費

　　按照《醫療機構臨床路徑管理指導原則》，制定完善符合我省基本醫療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標準。指導醫療機構加強臨床路徑管理，嚴格執行醫療項目技術(shù)規范等行業(yè)技術(shù)標準。逐步統一疾病分類(lèi)編碼（ICD—10）、手術(shù)與操作編碼系統，明確病歷及病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)規范，實(shí)現全省范圍內醫療服務(wù)項目名稱(chēng)和內涵的統一，為推行按病種付費打下良好基礎。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)成熟、質(zhì)量可控且費用穩定的病種，實(shí)行按病種付費。統籌做好按病種收費、付費的政策銜接，以既往費用數據和醫保基金支付能力為基礎，在保證療效的基礎上科學(xué)合理確定病種收付費標準，引導適宜技術(shù)使用，節約醫療費用。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入按病種付費范圍。（人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省中醫藥局、省發(fā)展改革委負責）

　　（七）完善按人頭付費

　　明確按人頭付費的基本醫療服務(wù)包范圍，保障醫保目錄內藥品、基本醫療服務(wù)費用和一般診療費的支付。逐步從糖尿病、高血壓等治療方案標準和評估指標明確的慢性病入手，將慢性病相關(guān)診療費用統一納入按人頭付費，鼓勵醫療機構做好健康管理。有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者需向上級醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。（人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省中醫藥局、省發(fā)展改革委負責）

　　（八）完善按床日付費

　　對精神病、安寧療護、醫療康復等需要長(cháng)期住院治療且日均費用較穩定的疾病，可采取按床日付費的方式。按照不同疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸的規律，治療各階段的費用特征及醫療機構的類(lèi)別，制定差別化支付標準。同時(shí)加強對平均住院天數、日均費用以及治療效果的考核評估，規范醫療機構診療行為。（人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省中醫藥局、省發(fā)展改革委負責）

　　（九）積極推進(jìn)改革試點(diǎn)

　　選擇1—2個(gè)市（州）開(kāi)展支付方式改革，覆蓋區域內所有醫療機構和所有醫療服務(wù)，大幅度減少按項目付費比例。在1—2個(gè)市（州）開(kāi)展付費總額控制與按疾病診斷相關(guān)分組付費相結合的付費方式試點(diǎn)，按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，結合實(shí)際確定和調整各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。積極探索將點(diǎn)數法與醫保基金預算總額管理、按病種付費、醫療服務(wù)質(zhì)量考評等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制，促進(jìn)醫療機構之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。（人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省中醫藥局、省發(fā)展改革委負責）

　　（十）協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革

　　建立區域內醫療衛生資源總量、醫療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫保基金支付能力相適應的宏觀(guān)調控機制，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)。鞏固城市公立醫院取消藥品加成改革成果，合理調整醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格，對符合基本醫療保險支付范圍的醫療服務(wù)項目，價(jià)格調整后的醫療費用按規定納入醫療保險支付范圍。結合分級診療模式和家庭醫生簽約服務(wù)制度建設，完善門(mén)診統籌辦法，依托基層醫療衛生機構推行門(mén)診統籌按人頭付費，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)。將符合規定的家庭醫生簽約服務(wù)費納入醫保支付范圍，充分發(fā)揮基層醫療機構在醫保控費方面的“守門(mén)人”作用。啟動(dòng)多種形式的醫療聯(lián)合體建設試點(diǎn)，探索對縱向合作的醫療聯(lián)合體等實(shí)行醫保總額付費，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉和分級診療政策落實(shí)。鼓勵定點(diǎn)零售藥店做好門(mén)診用藥供應保障，患者可憑處方自由選擇在醫療機構或到醫療機構外購藥。推進(jìn)同級醫療機構醫學(xué)檢查檢驗結果互認，減少重復檢查。建立醫療機構效率和費用信息公開(kāi)機制，定期公開(kāi)費用、患者負擔水平等指標，接受社會(huì )監督，并為參保人就醫選擇提供參考。（人力資源社會(huì )保障廳、省發(fā)展改革委、省衛生計生委、省中醫藥局分別負責）

　　（十一）強化醫保對醫療行為的監管

　　完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。根據各級各類(lèi)醫療機構的功能定位和服務(wù)特點(diǎn)，分類(lèi)完善科學(xué)合理的考核評價(jià)體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤。中醫醫療機構考核指標應包括中醫藥服務(wù)提供比例。避免醫療機構因控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。不斷完善醫保信息系統，確保信息安全。推進(jìn)全省醫保數據省級集中，推動(dòng)醫保、醫療、醫藥數據信息共享。推行醫保智能監控，建立健全醫保服務(wù)監控標準體系，針對不同付費方式特點(diǎn)分類(lèi)確定監控指標和監管重點(diǎn)環(huán)節，實(shí)現醫保費用結算從部分審核向全面審核轉變，從事后糾正向事前提示、事中監督轉變，從單純管制向監督、管理、服務(wù)相結合轉變。積極探索將醫保監管的范圍延伸到醫務(wù)人員醫療服務(wù)行為的有效方式，探索將監管考核結果向社會(huì )公布，促進(jìn)醫療機構強化醫務(wù)人員管理。（人力資源社會(huì )保障廳、省衛生計生委、省中醫藥局、省發(fā)展改革委負責）

　　三、組織實(shí)施

　　（十二）加強領(lǐng)導，密切協(xié)作。

　　支付方式改革是發(fā)揮醫保基礎性作用的關(guān)鍵，是深化醫改的重要抓手。各地要高度重視，切實(shí)加強組織領(lǐng)導，積極推進(jìn)醫保支付方式及相關(guān)領(lǐng)域改革，做好改革政策銜接，發(fā)揮政策合力。各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政、發(fā)展改革、中醫藥等部門(mén)要根據各自職能職責，加強協(xié)同配合，及時(shí)研究解決重大問(wèn)題，形成工作合力。

　　（十三）抓好落實(shí)，注重評估

　　各市（州）要按照本實(shí)施方案精神，結合本地實(shí)際，于2018年2月底前制定本市（州）具體實(shí)施方案。支付方式改革方案要確保醫療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵。要及時(shí)開(kāi)展改革效果評估，既要縱向評估改革前后醫療費用、醫療服務(wù)數量和質(zhì)量、醫保待遇水平、參保人員健康水平等情況，又要橫向評估周邊地區和條件相似地區的改革成效。要重視支付方式改革對于特殊群體的影響，妥善做好支付方式改革的全面銜接，實(shí)現平穩過(guò)渡。

　　（十四）加強宣傳，正確引導

　　醫保支付方式改革是一項長(cháng)期而又復雜的系統工程。各地要加強政策解讀和宣傳，正確引導輿論，妥善回應社會(huì )關(guān)切，爭取各方理解和支持，確保順利推進(jìn)各項支付方式改革工作。