一、醫療領(lǐng)域市場(chǎng)和政府的關(guān)系？

　　政府負責提供基本醫療保障，并建立有效監管體系，市場(chǎng)負責提供有效率的醫療服務(wù)。

　　解析

　　普通醫療服務(wù)具有排他性和競爭性，是典型的私人產(chǎn)品，故主要應由市場(chǎng)提供（路燈和國防等，成本與服務(wù)人數無(wú)關(guān)，具有搭便車(chē)的特征，是公共產(chǎn)品，應由政府負責提供）。

　　政府通過(guò)建立基本醫保并購買(mǎi)市場(chǎng)化醫療服務(wù)的方式向公眾提供基本醫療保障，市場(chǎng)則通過(guò)醫療機構向公眾提供醫療服務(wù)，這不僅符合一般經(jīng)濟學(xué)原理，也是多數發(fā)達國家的選擇，還可在同等條件下最大限度地滿(mǎn)足患者需求并控制醫療成本。

　　政府提供的基本醫療保障是一種制度，而無(wú)需直接投資設立醫療機構。在少數市場(chǎng)化機構難以覆蓋的偏遠地區，政府可以直接投資設立醫療機構來(lái)保障基本醫療服務(wù)供給，但同樣要求有市場(chǎng)化機制保障機構的運營(yíng)效率，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。

　　政府還要通過(guò)司法（而不僅是行政）的方式確定基本醫療服務(wù)的底線(xiàn)和標準（如執業(yè)醫師法中對執業(yè)資質(zhì)的規定等），并接受社會(huì )監督。醫療機構公開(kāi)信息披露是最好的、也是最有效的監管方式。

　　延伸

　　發(fā)達國家和地區的醫療服務(wù)供給主要由市場(chǎng)提供，在實(shí)施國家醫療體制（NHS)的英國，盡管醫療經(jīng)費來(lái)自于財政，但其80%左右的預算撥付給全科醫生聯(lián)盟。全科醫師聯(lián)盟是社會(huì )組織而非政府機構，由這些組織決定醫療經(jīng)費流向。

　　在醫療服務(wù)供給方面，英國的全科醫師承擔了社區守門(mén)人角色，絕大多數都是私人執業(yè)或醫生合伙的全科醫師與政府簽約，向社區居民提供全科醫療服務(wù)，并完成了英國90%的門(mén)急診業(yè)務(wù)。

　　建立全民健保的中國臺灣地區，84%的醫院是民營(yíng)醫院，97%以上的社區診所是民營(yíng)診所，其患者滿(mǎn)意度位居世界前列。這一切，都說(shuō)明市場(chǎng)化的醫療機構不僅能夠保障供給、保障醫療服務(wù)可及性，同時(shí)也可以令公眾、醫療機構和政府多贏(yíng)。

　　二、如何界定“基本醫療保障”和“非基本醫療保障”？

　　基本或非基本，其實(shí)是一個(gè)動(dòng)態(tài)的主觀(guān)判斷，很難用靜態(tài)的客觀(guān)標準去規范。故基本醫療保障的范圍，應該由市場(chǎng)談判機制而不是行政指令去解決。

　　解析

　　基本醫療保障是一個(gè)與社會(huì )發(fā)展密切相關(guān)的需求，供需雙方依據社會(huì )發(fā)展階段和實(shí)際支付能力，會(huì )形成動(dòng)態(tài)的平衡，而新的醫療技術(shù)或國民收入水平等因素，都可能會(huì )隨時(shí)間變化，所以只能用市場(chǎng)的方法去實(shí)現這種合理的平衡。

　　政府建立的社保基金采用不同的方式投入到醫療服務(wù)市場(chǎng)，對基本醫療服務(wù)的平衡點(diǎn)存在重大影響。現行政策是財政量力而行，支付能力之外即界定為非基本，但目前我們的補供方方式，可能會(huì )形成角色沖突，即供需雙方難以形成有效的談判機制，供方得到補貼后，缺乏降低成本的動(dòng)機，從而導致基本醫療平衡點(diǎn)的持續上移，造成社會(huì )資源的浪費，或醫保只能強行控費，但其結果就是將矛盾轉化成為醫患關(guān)系的持續緊張，并被醫院和醫生通過(guò)以醫保控費為由公開(kāi)推諉引導為患者和政府的矛盾，影響社會(huì )穩定。

　　為了形成有效的談判機制，并在有效保障國民健康的基礎上控制基本醫療的平衡點(diǎn)處于合理區間，就需要改變補供方的方式，而采用發(fā)達國家普遍采用的更合理的補需方的方法。

　　延伸

　　2012年我國醫藥總費用約為24207.8億元，占衛生總費用比重82.4%；醫藥總費用中，來(lái)自財政投入和社會(huì )醫保的比重已經(jīng)達到了58.6%，而我國衛生總費用占GDP比重2012年為5.41%，費用增長(cháng)速度為13.24%，高于GDP增長(cháng)速度（7.65%），也高于近10年（11.65%）和1978年以來(lái)（11.70%）的平均增長(cháng)速度。

　　因此，我國的“基本醫療服務(wù)”已經(jīng)得到了政府不低的保障，如基本醫保繼續細化，醫療服務(wù)實(shí)際補償率應該可以超過(guò)80%，這基本上就是“基本”的范疇，但因為制度原因（公立醫院壟斷和財政、醫保資金補供方等），資金的使用存在很多低效和利益沖突，導致資金使用效率不高。

　　三、如何平衡公平和效率？

　　所謂公平，就是“兜底”，保障全體公民都能享受最低程度的醫療保障；而效率，就是資金的投入要產(chǎn)生盡可能多的價(jià)值。

　　解析

　　第一，全體公民都有享受基本醫療服務(wù)的權力，不應該出現因病返貧、因病致貧、看不起病的現象，基本醫療保障覆蓋全民，保障的就是這一點(diǎn)；第二，高收入群體只要是合法所得，也有權力享受更好的醫療服務(wù)，即個(gè)人多勞多得就可以得到更好的醫療服務(wù)。

　　政府建立全民醫保，兜底線(xiàn)，同時(shí)通過(guò)發(fā)展商業(yè)醫保和社會(huì )資本辦醫，滿(mǎn)足個(gè)性化差異化需求，可以滿(mǎn)足兩方面的公平需求。

　　延伸

　　關(guān)于效率的確定十分復雜。衛生經(jīng)濟學(xué)上關(guān)于醫療衛生行業(yè)會(huì )討論宏觀(guān)效率和微觀(guān)效率：宏觀(guān)效率討論的是既定的總體醫療費用支出下各種健康指標，例如人均壽命、孕產(chǎn)婦死亡率等，計算績(jì)效。但由于這些指標不僅取決于醫療體制，還取決于社會(huì )的其他因素，所以宏觀(guān)效率的界定和判斷一直存在很大的爭議，迄今為止沒(méi)有很有效的方法。微觀(guān)效率，指在微觀(guān)上醫療機構運轉盡可能追求的較高的效率。不過(guò)這個(gè)問(wèn)題也存在爭議，不是一兩句話(huà)能講清楚。

　　四、市場(chǎng)在資源配置中起決定作用？

　　市場(chǎng)在資源配置中起決定作用，這是十八屆三種全會(huì )決議的基本精神，在醫療行業(yè)也同樣適用。

　　解析

　　醫療資源也是一種資源，從經(jīng)濟學(xué)角度看，醫療行業(yè)沒(méi)有特殊性，所以必然也會(huì )適用市場(chǎng)機制。實(shí)際上，盡管世界各國的醫療行業(yè)有微觀(guān)差異，但是有一個(gè)很明顯的趨同性：醫療資源配置中市場(chǎng)越來(lái)越發(fā)揮決定性的作用。

　　盡管醫療行業(yè)和其他行業(yè)相比有一定的專(zhuān)業(yè)特殊性，政府的管制比其他行業(yè)多，但不能否認市場(chǎng)在行業(yè)中起決定性作用的前提。

　　延伸

　　實(shí)行國民衛生體系、醫院以公立為主的英國，從上世紀90年代以來(lái)，對供方的改革就是引入市場(chǎng)競爭機制，通過(guò)信息披露，擴大患者選擇權，實(shí)質(zhì)上就是讓市場(chǎng)起決定性作用。

　　采取了社會(huì )醫保體制的德國、中國臺灣、日本，供方和需方分離，實(shí)際上也是市場(chǎng)經(jīng)濟體制，至少是一種非政府主導體制。這些國家的供方，多數是非公立醫療機構為主體，德國醫院大約一半為非公立，90%以上診所為非公立，臺灣84%醫院為非公立，診所97%以上是私立診所，日本醫院70%為非公立，99%診所為非公立；需方方面，這些國家通行的體制是社會(huì )醫保社會(huì )辦，具體經(jīng)辦機構也是非政府的社會(huì )化組織，比如在德國、日本都是由疾病基金、保險基金或者非營(yíng)利社會(huì )機構經(jīng)辦社會(huì )醫保。美國更是如此，80%以上醫院是非公立醫院，90%以上診所是非公立診所，保障也以商業(yè)醫保為主體。

　　所以，市場(chǎng)在醫療資源配置中起決定性作用，是提高醫療服務(wù)效率并滿(mǎn)足更多需求的有效方法，并已經(jīng)得到了國際經(jīng)驗的充分證明。

　　五、政府辦醫辦哪些？

　　政府應承擔的辦醫職能主要有三個(gè)領(lǐng)域：

　　第一，標準公共產(chǎn)品特征的服務(wù)，比如傳染病、大規模疫情的防治，所以類(lèi)似疾控中心這樣的機構一般由政府來(lái)舉辦；

　　第二，很強的正外部性的服務(wù)，比如醫學(xué)教學(xué)科研，包括醫生的培訓，所以政府在醫學(xué)院、教學(xué)醫院、科研型醫院可以承擔責任；

　　第三，政府應承擔“保基本”的任務(wù)，所以在人口稀少、老少邊窮的偏遠地區，政府可能需要承擔醫療服務(wù)供給，或財政直接投入醫療機構的職能。

　　解析

　　以上三條都具備公共產(chǎn)品的特征，或是具有外部性的服務(wù)，含有公共利益或隱含公共風(fēng)險。在這類(lèi)領(lǐng)域中，政府投入公共資金，可以造福大量非特定公眾，而私人資本難以獲得合理回報，故由政府保證供給可能更為合理和高效。

　　但是，需要政府保證供給并不意味著(zhù)政府直接生產(chǎn)提供，更并不意味著(zhù)需要政府壟斷，政府應該在這三個(gè)領(lǐng)域承擔辦醫的職能，也不意味著(zhù)這些都需要政府直接舉辦或建立公立機構、以直接養人的方式來(lái)承擔這些職能。政府應在這些領(lǐng)域開(kāi)放準入限制，并鼓勵社會(huì )資本參與。

　　由于市場(chǎng)化機構的效率天然高于財政支持的政府主辦機構，所以只要是市場(chǎng)主體愿意或有能力介入的領(lǐng)域，政府都可以并應該給予支持，并在適當的時(shí)機退出，但可以隨時(shí)保持再次進(jìn)入的能力。這不僅能有效地提升這些領(lǐng)域的效率，更可以在節省財政開(kāi)支的情況下，實(shí)現更好的結果。

　　延伸

　　事實(shí)上，科研教學(xué)醫院在發(fā)達國家和地區，如美國、德國、日本，也包括中國臺灣，一些醫學(xué)院、教學(xué)醫院、科研型醫院也由私人機構舉辦。即便是純公共產(chǎn)品特征的、老少邊窮地區的醫療機構的舉辦，政府也可以通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)而不是直接舉辦的方式來(lái)承擔政府辦醫的責任。一些純公共服務(wù)，包括預防、疾控的任務(wù)，可以由民間機構舉辦，政府來(lái)購買(mǎi)。

　　當然，政府也可以直接提供，即建公立醫學(xué)院、疾控中心、在老少邊窮地區建公立醫療機構，來(lái)提供這三個(gè)領(lǐng)域的服務(wù)，但同樣有必要引入競爭機制，并絕對不能對非公立機構實(shí)施歧視性待遇。

　　六、政府管醫管什么？

　　政府應該提供的是基本醫療保障，而并非一定要舉辦醫療服務(wù)機構，特別是在經(jīng)濟發(fā)達地區，醫療服務(wù)的供給不需要政府過(guò)多參與。政府要管的主要應該是通過(guò)立法程序制定規則，包括強制性信息披露等，同時(shí)接受社會(huì )各界的監督，來(lái)保證醫療服務(wù)的質(zhì)量和安全，而不是過(guò)度迷信行政監管。

　　解析

　　政府的職能是提供公共產(chǎn)品，即基本醫療保障制度，而不是即做運動(dòng)員又做裁判員，過(guò)多地參與舉辦醫療服務(wù)機構，這不僅是不必要的（因為市場(chǎng)會(huì )做得更好），而且可能是有害的，因為這會(huì )產(chǎn)生利益沖突，并危害正常的市場(chǎng)秩序。

　　另外，政府監管應實(shí)現依法治理，而不是迷信行政管制，這是因為行政管制缺乏司法程序的公開(kāi)公正，并極易導致尋租，這不僅會(huì )讓監管失效，同時(shí)也會(huì )腐蝕監管部門(mén)的公務(wù)人員，行政監管遠不如司法監管和接受社會(huì )監督更為廉潔有效。

　　七、什么時(shí)候需要公立醫院？

　　公立醫院應該定位于兩點(diǎn)：第一，承擔市場(chǎng)尚難顧及區域的醫療保障，如參與（但不是壟斷）偏遠地區的醫療服務(wù)；第二，承擔市場(chǎng)難以顧及的公共責任，如部分科研和醫師培訓等，但同樣也需要開(kāi)放社會(huì )力量準入，并在制度上一視同仁。

　　解析

　　公立醫療機構主要為了向公眾特別是弱勢群體提供最基本醫療服務(wù)，所以公立醫院或診所應該在市場(chǎng)機制下缺乏醫療服務(wù)的區域承擔起保障公眾健康的責任；另外，部分基礎研究和醫師培訓也同樣可能存在市場(chǎng)力量缺乏參與動(dòng)機的情況，于是公立醫院也需要給予支持，這是公立醫院之所以需要存在的基本理由。

　　上述服務(wù)的提供可能會(huì )不掙錢(qián)甚至虧本，但財政并不應該直接補貼公立醫院。而應該通過(guò)建立全民醫保和作為補充的全民醫療救助，向需方也就是公眾提供補貼，并建立競爭機制，允許患者在各醫療機構中進(jìn)行選擇，在這種情況下，市場(chǎng)化醫療機構很可能在提供基本醫療服務(wù)方面做得更有效率，而單獨設立公立醫院來(lái)承擔所謂的弱勢群體醫療服務(wù)的必要性也可能會(huì )不復存在。

　　延伸

　　中國臺灣地區以及其他地區的經(jīng)驗證明，無(wú)論是公立醫院還是民營(yíng)醫院，也無(wú)論是民營(yíng)非營(yíng)利性醫院還是營(yíng)利性醫院，都能提供基本醫療服務(wù)，滿(mǎn)足公民的基本醫療需求，包括弱勢群體的醫療需求。印度的某些民辦營(yíng)利性醫院的價(jià)格甚至低于公立醫院，因此特別地建立公立醫療機構滿(mǎn)足基本醫療服務(wù)的需求并非必要。

　　關(guān)于公立醫院的特需服務(wù)問(wèn)題，從各國的實(shí)踐看，發(fā)達國家的此類(lèi)服務(wù)很少，甚至有些國家不允許公立醫院提供高價(jià)服務(wù)。英國的公立醫院醫生可以到私立醫院提供高收費服務(wù)，對公立醫院提供特需服務(wù)的最高收費有明確的數量限定。

　　從這個(gè)角度看，中國公立醫院機構的特需服務(wù)數量也應該限制。此前相關(guān)政策文件規定，公立醫院特需服務(wù)不允許超過(guò)醫療服務(wù)的10%，但這難以考核和追溯責任，釜底抽薪的方法，還是之前提到的放開(kāi)醫生自由執業(yè)，取消醫生的事業(yè)單位編制身份，通過(guò)讓醫生自由流動(dòng)來(lái)解決這個(gè)問(wèn)題。醫生在公立醫院只能提供基本醫療服務(wù)，由基本醫保支付；特需醫療服務(wù)、高收費的醫療服務(wù)可以在非公立醫療機構提供，醫生如果想通過(guò)提供特需醫療服務(wù)獲得高收入，可以到私立醫院全職或兼職來(lái)滿(mǎn)足。