繼安徽、福建兩地的采購政策引得醫藥企業(yè)強力反彈后，浙江、江西、寧夏等地陸續對本省藥品集中采購方案公開(kāi)征求意見(jiàn)，利益各方爭相表態(tài)。此外，國家版公立醫院藥品集中采購辦法正在緊鑼密鼓地修改完善，其內部的征求意見(jiàn)稿時(shí)不時(shí)也在媒體上露面。顯然，藥品集中采購即將迎來(lái)一次大的調整。不過(guò)，歷次調整的經(jīng)驗和教訓已證明，單一的制度變革，無(wú)法達到預期的效果。藥品集中采購改革的下一步，必須繞開(kāi)這個(gè)怪圈。
肩負多重任務(wù)起步
始于上世紀90年代的藥品集中采購，迄今已有20多年。從2006年開(kāi)始，這項每隔四五年就進(jìn)行調整的、起初以地市為單位、醫療機構為采購主體，委托中介機構的藥品集中招標采購，逐步推行以政府為主導，以省為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。自2010年以來(lái)，隨著(zhù)基本藥物制度的建立，基層基本藥物采購開(kāi)始構建以“招采合一、量?jì)r(jià)掛鉤、雙信封制”為特點(diǎn)的新機制。2014年，分類(lèi)采購又被稱(chēng)為政策熱點(diǎn)。
從啟動(dòng)藥品集中采購至今，糾正行業(yè)不正之風(fēng)、打擊商業(yè)賄賂始終是這項政策的核心目標之一。
中國藥學(xué)會(huì )醫藥政策研究中心執行主任宋瑞霖說(shuō)，上世紀90年代初，原先以三級醫藥站為主的藥品供應體系逐漸解體，藥品生產(chǎn)、供應、銷(xiāo)售、價(jià)格管理放開(kāi)，醫藥企業(yè)數量激增，生產(chǎn)能力過(guò)剩，市場(chǎng)競爭激烈。
另一方面，醫療服務(wù)體系也處在轉型中，公立醫院開(kāi)始追求利潤，謀求擴張發(fā)展。在這個(gè)背景下，企業(yè)為搶占市場(chǎng)采用各種手段促銷(xiāo)，“高定價(jià)、高回扣、大處方、大檢查”開(kāi)始出現。加上此時(shí)職工勞保體系也在進(jìn)行改革調整，保障能力削弱，群眾對醫療體系的不滿(mǎn)增加，醫療糾紛也頻頻出現。為緩解社會(huì )矛盾，有關(guān)部門(mén)開(kāi)始整頓藥品流通秩序。各地在治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域不正之風(fēng)的過(guò)程中，開(kāi)始思考和探索藥品集中采購，規范醫療機構的藥品管理。
“所以說(shuō)，藥品集中采購從建立之初就帶著(zhù)多重任務(wù)。”宋瑞霖說(shuō)。而這種頂層設計，給以后各方利益主體之間的糾葛埋下了伏筆。在此后關(guān)于藥品集中采購的輿論大戰中，經(jīng)常看到爭論各方都在表達自己的訴求：企業(yè)講市場(chǎng)經(jīng)濟，政府講反腐糾風(fēng)，醫院講臨床需求，看似熱鬧，其實(shí)說(shuō)的不是一回事。
量?jì)r(jià)不掛鉤
由于承擔糾正行業(yè)不正之風(fēng)的責任，藥品集中采購自然被相關(guān)部門(mén)認為需要加強控制。一些地方還將藥品集中采購改革作為推動(dòng)醫療體系整體改革的抓手，進(jìn)一步增強了這個(gè)環(huán)節的行政色彩。而在醫藥行業(yè)看來(lái)，政府之手卻不是萬(wàn)能的，過(guò)度干預并不能達到理想的效果。這其中最典型的表現，就是藥品集中采購的量?jì)r(jià)掛鉤問(wèn)題。
在目前公立醫院的藥品集中采購中，企業(yè)即使中標，但各家醫療機構并不和這些企業(yè)簽訂未來(lái)的用藥量。這次招標只意味著(zhù)，這家企業(yè)有資格進(jìn)入醫院，但究竟能不能在各家醫院賣(mài)得出去，賣(mài)多少，還需要企業(yè)對醫院、醫生逐一公關(guān)。有專(zhuān)家表示，這種招采分離、量?jì)r(jià)脫節的模式，背離了集中采購制度設計的初衷，反而會(huì )促使商業(yè)賄賂之風(fēng)蔓延。這也被認為是現行的醫院藥品集中采購辦法最大的弊端。
之所以出現這一局面，一方面和公立醫院的壟斷地位有關(guān)，另一方面則是在招標采購中，招標主體和采購主體脫節，招而不采，采購方不愿履約，或是其承諾的采購總額與實(shí)際采購額之間相差懸殊。
而在醫療機構看來(lái)，即使政府用行政手段推行量?jì)r(jià)掛鉤，也只是一廂情愿。一位不愿具名的醫務(wù)工作人員說(shuō)：“用什么藥、用多少量，是醫生這個(gè)職業(yè)的天然權力，政府可以用強制性的行政權力剝奪醫院的藥品采購權，但是不可能剝奪醫生的處方權。如果政府確定的藥品品種和采購量不符合醫生的利益，在實(shí)際中就很難得到執行。”
讓行政主管部門(mén)感到頭疼的是，在以藥補醫的體制下，哪怕最終做到量?jì)r(jià)掛鉤，也難以使藥品購銷(xiāo)環(huán)節中的商業(yè)賄賂行為得到根本性的解決。二次議價(jià)現象改頭換面，以返點(diǎn)返利、現金回扣、采購點(diǎn)單費等隱蔽形式悄然存在。
光靠“藥改”不管用
在很多專(zhuān)家看來(lái)，光靠集中采購和招標模式的改變，并不能解決當前藥價(jià)和藥費虛高的問(wèn)題。
中國人民大學(xué)宋華教授對集中招標采購制度從宏觀(guān)績(jì)效和微觀(guān)績(jì)效兩方面進(jìn)行實(shí)證研究的結果顯示，微觀(guān)績(jì)效得到較好的實(shí)現，通過(guò)集中招投標，買(mǎi)賣(mài)雙方對行業(yè)的需求信息和供給信息掌握得更加充分。但如降低藥品的交易成本，減少藥品交易中的行賄和腐敗等行為的宏觀(guān)績(jì)效，并沒(méi)有因為實(shí)行了集中招標采購而實(shí)現。
國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì )發(fā)展研究部副研究員王列軍表示，我國的藥品集中采購是在藥品生產(chǎn)流通秩序混亂、醫療機構補償機制不合理的情況下開(kāi)始實(shí)施的，再加上一些配套政策設計的問(wèn)題，各方都希望藥品價(jià)格高，從而獲利更多，而不是降低采購價(jià)格。也正因此，我國的藥品集中采購在一開(kāi)始幾乎是強制推行的，也背負著(zhù)規范醫療機構購藥行為、整頓藥品流通秩序、規范藥品價(jià)格、降低群眾醫藥費用等多重使命。因此，我國的藥品集中采購從一開(kāi)始就在激勵機制不順的情況下推行，“這是最大的問(wèn)題，也是至今沒(méi)有完全解決的問(wèn)題”。
“從2006年開(kāi)始，以省為單位招標限價(jià)的集中采購就已經(jīng)開(kāi)始異化。‘集中采購的目標就是降價(jià)’，這個(gè)命題本身就是錯誤的。”一位研究藥品流通政策的專(zhuān)家稱(chēng)，一個(gè)完整的藥品流通供應鏈條，從生產(chǎn)企業(yè)到處方醫生，涉及生產(chǎn)、招標、流通、使用、公立醫院補償等，單靠一個(gè)集中采購平臺的改革，很難從根本上改變目前的現狀。醫改應該著(zhù)力把醫療體系的問(wèn)題解決好，醫療體制理順了，藥品只是一個(gè)普通的商業(yè)交易品，自然會(huì )回歸到正常。而改革真正的難點(diǎn)，是如何正確處理藥品流通領(lǐng)域權力與利益的再分配。而這也是問(wèn)題的關(guān)鍵所在。
觀(guān)察
配套改革聯(lián)動(dòng)不可忽視
一位參與藥品招標政策制定的專(zhuān)家認為，藥品招標最終還是應該回到最本質(zhì)的目的，就是以最小的成本獲取最好的藥品。而要做到這一點(diǎn)，外部配套改革的聯(lián)動(dòng)至關(guān)重要。
在王列軍看來(lái)，如果醫院的藥品變成其成本，而不再是賺錢(qián)的工具，醫院就會(huì )有動(dòng)力采購性?xún)r(jià)比最好的藥品；如果藥品采購能完全實(shí)現量?jì)r(jià)掛鉤或單一貨源承諾，那么供應商也愿意以更低的價(jià)格供應藥品，這就實(shí)現了集中采購的初衷。
在理順藥品采購中的激勵機制后，藥品集中采購可以實(shí)現更加多元化，除了政府組織的集中采購外，也可以允許醫院自愿聯(lián)合組織集中采購，允許中介組織參與，更加促進(jìn)藥品采購的專(zhuān)業(yè)化，政府做好監管即可。
“而這，是2001年藥品集中招標采購政策提出過(guò)甚至倡導的政策，但由于醫藥體制的其他制度導致激勵不兼容，沒(méi)有能夠推行下去。”王列軍說(shuō)，當醫改對這些有問(wèn)題的體制進(jìn)行改革后，藥品集中采購背負的使命就不會(huì )這么多，政府的壓力也就不會(huì )那么大了。
據衛計委藥政司相關(guān)負責人透露，下一步，公立醫院藥品采購會(huì )加強與醫保支付方式和價(jià)格改革的聯(lián)動(dòng)，發(fā)揮醫保、價(jià)格等政策杠桿作用，包括探索制定醫保支付基準價(jià)格，鼓勵醫保經(jīng)辦機構與醫療機構和藥品供應商進(jìn)行價(jià)格談判，合理調整醫療服務(wù)價(jià)格等。“在推行公立醫院改革試點(diǎn)的城市，藥品集中采購將會(huì )進(jìn)行更多的探索。”
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