區域發(fā)展不平衡，加劇年輕人口向發(fā)達地區大量流動(dòng)，也減輕了這些地區的老齡化壓力。相對的，欠發(fā)達地區卻是沒(méi)人又沒(méi)錢(qián)，醫保基金面臨穿底，報銷(xiāo)待遇一降再降。這種有失公平的現象，埋著(zhù)社會(huì )動(dòng)蕩的禍根。

　　今天主頁(yè)菌推出的N市案例，剖析欠發(fā)達地區的窘?jīng)r，探索解決地區失衡的出路。留出緩沖地帶，破除制度障礙，一步步來(lái)吧。

　　過(guò)往三十多年的經(jīng)濟社會(huì )快速發(fā)展，帶來(lái)國家興盛、人民生活水平快速提高，但同時(shí)，區域發(fā)展、人口結構失衡的問(wèn)題也在迅速加劇。年輕勞動(dòng)力大量流入經(jīng)濟發(fā)達地區，欠發(fā)達地區老齡化壓力巨大——以地級市為主要統籌單位的基本醫保基金，出現大量統籌區基金難堪重負，制度持續岌岌可危。

　　我們在F省N市的調研發(fā)現，當地城鎮職工醫保的撫養比已下跌至1.35：1，即1.35個(gè)在職職工就要負擔1個(gè)退休職工的醫療費用；覆蓋農民的新農合基金控費乏力，人口外流雖可減輕基金壓力，但卻同樣出現入不敷出的局面，一旦未來(lái)外出務(wù)工人員返鄉回流，基金將更加難以持續。

　　一、年輕勞動(dòng)力外流，職工醫保難以為繼

　　N市地處F省北部，2015年，該市人均GDP、城鎮居民可支配收入、農民純收入等各項經(jīng)濟發(fā)展指標均排名F省倒數一二位。作為老工業(yè)基地，N市需要為大批國企退休職工提供保障待遇，但受制于經(jīng)濟發(fā)展乏力，地區間經(jīng)濟發(fā)展水平日益拉大，年輕勞動(dòng)力大量流出，本地職工醫保撫養比連年走低，基金舉步維艱。

　　從2008年到2016年，全國職工醫保撫養比基本維持在3：1的水平左右，但N市的撫養比2008年就只有1.97：1，到2015年，更是銳減至1.35：1，可見(jiàn)年輕人口外流趨勢有增無(wú)減。當地11個(gè)區縣中，2009年起就有3個(gè)區縣出現當期基金赤字，到2015年上升到7個(gè)區縣；累計結余可折抵當年支出的月份，從2008年的32個(gè)月迅速下降到2015年的區區2個(gè)月，其中5個(gè)區縣累計結余已經(jīng)為負，靠市級有限統籌及個(gè)人賬戶(hù)基金周轉維持，另外6個(gè)區縣中，達到國家人社部的“6-9個(gè)月”結余要求的，也只有2個(gè)區縣；盡管當地有意預留十年醫保金用于老國企退休人員的醫療保障，但到2015年，只有3個(gè)區縣尚有預留資金，其余8個(gè)區縣預留資金全部用盡。

　　N市下屬的S縣、P縣，甚至出現在職職工人數少于退休人員的倒掛現象，其中P縣已連續7年基金當年穿底。為減輕基金壓力，N市不得不依靠于上調社保繳費基數，希望將負擔向企業(yè)和在職職工再作轉嫁，但這又增加了企業(yè)壓力，使得企業(yè)發(fā)展更為艱難，更可能將本意在N市發(fā)展的企業(yè)，擠到其他城市。有企業(yè)反映，當地社保繳費基數甚至已經(jīng)超過(guò)了其職工實(shí)際工資水平，顯見(jiàn)不合理處。

　　這種情況下，醫保基金的保障水平只能勉強維持在一個(gè)較低的水平，完全不能達到醫保制度減輕民眾負擔、安穩民生的作用。2015年，N市職工醫保住院的實(shí)際補償比例只有59.3%，而全國2011年即已達到64.1%，近年還在逐年上升。盡管?chē)覍徲嬍?011年后再未公布全國醫保基金審計結果，但就我們對全國各地的調研經(jīng)驗來(lái)看，地級市的職工保實(shí)際補償比例，一般都在70%之上。N市職工的就醫補償之低，可見(jiàn)一斑。

　　對于收入水平本就低于F省其他地區的N市居民而言，這無(wú)異于雪上加霜；地區間的醫保待遇的“不平等”逐年拉大。更為致命的是，人口結構失衡還在“進(jìn)行時(shí)”，未來(lái)可能還會(huì )愈演愈烈；一旦醫保基金的實(shí)際補償力度繼續下行，就可能爆發(fā)社會(huì )矛盾，造成極為不良的社會(huì )影響。

　　出現這樣的問(wèn)題，N市并非唯一。事實(shí)上，N市反映的情況，在經(jīng)濟欠發(fā)達地區或者說(shuō)人口流出地區普遍存在。就全國省一級的職工保數據而言，同樣作為老工業(yè)基地的H省、J省，都已顯現出同樣的態(tài)勢。H省的職工醫保撫養比，2001年還有2.46，到2007年一度增長(cháng)至2.72，此后逐年下降，至2014年只有1.69；J省更是從2001年的3.5一路下降到2014年只有1.91。而2010年的第六次人口普查顯示，這兩個(gè)省份的流出人口，相較2000年第五次人口普查，人數凈增加120%，高于全國各省人口流出增加100%的平均水平。

　　區別于這些地區醫保基金的捉襟見(jiàn)肘，發(fā)達地區如北京、上海等，則因年輕人口的大面積流入，基金壓力回轉，本地退休職工得以享受高水平且穩定的保障。北京市職工醫保撫養比從2009年的3.96上升到2014年4.50，年輕就業(yè)人口增加的籌資部分主要用于增加對退休人群的保障——職工保基金并未因年輕人群涌入而減少支出壓力，在這六年中，北京市的基金當期結余不斷走低，其中2011年到2013年，統籌基金當期結余甚至不足1%，增收的部分都用來(lái)給就醫率更高的退休人群提高待遇。客觀(guān)上，這又加劇了地區間醫療待遇、資源配置等差距，進(jìn)一步吸引人口向發(fā)達地區流動(dòng)。

　　彌合地區失衡的一個(gè)關(guān)鍵在于，加快經(jīng)濟欠發(fā)達地區的發(fā)展，但發(fā)展速度很大程度取決于地區對優(yōu)質(zhì)人力資源的吸引力。大量年輕人口（青壯勞動(dòng)力）在離開(kāi)本土的同時(shí)，也帶走了本土的發(fā)展機遇，如此，陷入惡性循環(huán)。

　　二、新農合：流出農民工的潛藏危機所在

　　與城鎮職工醫保不同，新農合的基金收入不會(huì )因農民外出務(wù)工而減少，因為農民只能在戶(hù)籍所在地參合，即便外出務(wù)工，其籌資仍然留在當地。通常而言，越是人口大量流出的地區，新農合基金壓力應該越小。外出農民工在外地就醫，或難以回本地報銷(xiāo)補償，或實(shí)際補償力度極低，由此成為當地新農合基金的主要“貢獻者”。

　　但人口大量流出的地區往往是經(jīng)濟欠發(fā)達地區，這些地區往往有一些共同的特征：醫療資源匱乏、地方行政部門(mén)管理水平不高、社會(huì )辦醫力量明顯弱于經(jīng)濟發(fā)達地區，公立醫療機構壟斷地位更強等。由此可能出現的情況是，雖然外流農民工為本地新農合基金屢屢“貢獻”，但留在本地的參合人醫療費用高速增長(cháng)，蠶食外流農民工的籌資貢獻，基金壓力高居不下。

　　N市即是如此。2015年，N市戶(hù)籍人口約320萬(wàn)人，常住人口264萬(wàn)人，可以推測流出人口至少55萬(wàn)人（欠發(fā)達地區很難吸引流入人口）。而流出人口一般以農民工為主，同年N市新農合參合人近240萬(wàn)人，可以推測近20%參合人貢獻多、花銷(xiāo)少。但從新農合基金結余來(lái)看，完全顯現不出人口外流帶來(lái)的基金“優(yōu)勢”。

　　至2015年，N市新農合基金累計結余折抵當年支出月份僅不足3月；11個(gè)區縣中，W縣級市和J區累計結余都已為負，要靠市一級風(fēng)險金周轉支撐。而此前2012年至2014年，新農合基金還連續三年出現當期赤字。

　　公立醫療機構是當地主要的醫療服務(wù)提供方。囿于鄉鎮衛生院管理僵化、激勵不足、嚴重喪失積極性，流向縣醫院甚至市級醫院就醫的農民逐年增長(cháng)，成為帶動(dòng)醫療費用快速增長(cháng)的重要原因之一；而縣醫院和市醫院缺乏競爭，公立獨大，新農合的控費力度也十分有限。從新農合數據來(lái)看，患者在鄉鎮衛生院住院的人次比例，從2008年的38%下降到2015年的31%，而縣外醫療機構花費的新農合基金，同期從31%增長(cháng)到了41%。

　　為規避基金進(jìn)一步穿底的風(fēng)險，N市的做法是，逐年降低農民住院的實(shí)際補償比例。2012年，N市新農合的實(shí)際補償比例還有49.9%（約等于2011年全國新農合基金審計的實(shí)際補償比例），到2015年，已減少至45.5%，與全國實(shí)際補償比例逐年上升的大勢截然相逆。

　　這還是在外出農民工尚未返鄉“回流”的情況下。未來(lái)一旦流出人口返鄉，帶著(zhù)一身工業(yè)社會(huì )留下的傷病，回來(lái)享受籌資水平本就較低的新農合保障，很可能面臨的是要醫沒(méi)醫，要保沒(méi)保的“劇痛”，屆時(shí)新農合長(cháng)年積累的壓力與矛盾都可能陸續爆發(fā)，帶來(lái)社會(huì )動(dòng)蕩。

　　三、建議：制度轉型緩沖，走向三保合一

　　截至2014年底，我國流動(dòng)人口總量已破2.5億；如果按照國家衛計委的預測，到2020年，每年還要增長(cháng)約600萬(wàn)人，達到2.9億。因人口流動(dòng)帶來(lái)的社會(huì )問(wèn)題，亟需引起政策制定者的高度重視。

　　上調統籌層次是必須考慮的方向，非如此無(wú)法平衡不同地區、不同人群間的發(fā)展、保障差距。但統籌層次如何上調、上調后的醫保制度管理框架如何隨之調整，既要考慮制度調整轉型的方向，也要考慮轉型過(guò)程中如何緩沖。

　　地區之間如何平衡是首當其沖的問(wèn)題。對于醫保基金壓力巨大的N市而言，當地人社部門(mén)熱切期待，可以將職工醫保改為省級統籌，如此，則經(jīng)濟發(fā)達、人口結構年輕、醫保基金大量結余的地區（如F省X市），可以幫助兄弟地區“度過(guò)難關(guān)”。但對X市而言，走向省級統籌顯然并不樂(lè )意，X市的職工醫保基金來(lái)自當地企業(yè)和參保人的高籌資，客觀(guān)上也是X市經(jīng)濟發(fā)展的部分“成本”，上交到省一級統籌使用，自然就會(huì )擠壓X市本可達到的高補償力度；如果X市考慮經(jīng)濟繼續發(fā)展、降低企業(yè)負擔，繼而降低本地醫保繳費比例，就更加不愿走向省級統籌之路。

　　其次，上調統籌層次過(guò)程中，還極有可能發(fā)生“公地悲劇”。養老金的省級統籌已經(jīng)出現了這樣的情況。G省由于養老金省級統籌，一些地區僅要求征地農民繳納一次性費用，就可參加城鎮職工養老保險，以加快城鎮化進(jìn)程，但這些征地農民往往年齡偏大、再就業(yè)能力低下，進(jìn)入職工養老保險后，大大加劇基金的支出風(fēng)險。這些地區之所以敢如此行事，就是因為養老金出險后，還可依賴(lài)省級甚至中央財政為其兜底。

　　第三，從實(shí)際操作層面而言，統籌層次上調必然帶來(lái)管理難度的增加。各地醫保基金一旦上調到省級統籌，如何保證當地基金管理部門(mén)籌資、控費力度“一如既往”，是非常現實(shí)的問(wèn)題。各地也有現實(shí)沖動(dòng)，減輕本地籌資負擔，幫助本地企業(yè)發(fā)展。省一級的基金管理部門(mén)要處理好個(gè)中種種問(wèn)題，難度可想而知。

　　基于此，我們的政策建議是，以整合三大醫保為方向，最大程度地降低用于統籌的基本醫保基金、最大程度地提高統籌層次，同時(shí)最大程度地做好醫療控費。

　　簡(jiǎn)言之，基本醫保基金的籌資、保障水平可以“就低不就高”，以國家統籌作為統籌層次，同時(shí)引入商保參與醫保經(jīng)辦、推動(dòng)社會(huì )辦醫等，加強醫療控費。對于籌資保障水平較高的發(fā)達地區，高于新的較低的籌資標準部分，保留在當地購買(mǎi)商業(yè)補充保險，以此保持當地居民的保障待遇不下降，避免制度整合過(guò)程中出現較大的地區沖突。

　　這樣做有如下幾大好處。

　　首先，假定全國的人均籌資標準設為800元/人（來(lái)源可由中央財政和個(gè)人籌資共同組成），可想而知在欠發(fā)達地區的實(shí)際保障能力將高于發(fā)達地區（欠發(fā)達地區的醫療費用遠低于發(fā)達地區），解決了欠發(fā)達地區老年人群在經(jīng)濟能力本就不高的情況下缺醫缺保的問(wèn)題，也消解了目前欠發(fā)達地區職工保難以為繼的問(wèn)題。

　　發(fā)達地區以北京為例，2014年職工保統籌基金的人均籌資近3400元，則多于800元的2600元可以用來(lái)購買(mǎi)商業(yè)補充險，不僅保證原有待遇不下降，還推動(dòng)了商業(yè)保險發(fā)展，更可能帶動(dòng)社會(huì )辦醫、推動(dòng)醫改等。

　　其次，全體國民繳納同等保費、獲取同等保障的情況下，保障待遇可以隨參保地變化而流動(dòng)，流出人口的保障問(wèn)題可以隨之解決。未來(lái)接近3億的流動(dòng)人口，既不需擔心離開(kāi)戶(hù)籍地后難以享受醫療保障，也不需擔心返鄉后本地基金保障無(wú)力——各地每年基金支出可根據人口流動(dòng)情況動(dòng)態(tài)調整，大大規避了未來(lái)社會(huì )矛盾爆發(fā)的可能性。

　　第三，地區間醫保待遇乃至公共服務(wù)“不平等”程度的減輕，可以一定程度規避人口結構失衡惡化。欠發(fā)達地區有更多空間減輕企業(yè)負擔、發(fā)展本地經(jīng)濟，同時(shí)流動(dòng)的社保待遇也可能吸引更多流出人口更早地返鄉就業(yè)，而不是一身傷病后回鄉就醫養老。

　　需要強調的是，醫療服務(wù)供方體系改革的大力推進(jìn)必須與之配套，既要保障醫療服務(wù)的社會(huì )化供給，也要引入商保進(jìn)入經(jīng)辦體系，提高醫療控費力度。否則，全國統籌后欠發(fā)達地區增加的基金空間，也可能淪為涌向公立醫療機構的又一次大規模浪費，違背改革初衷。醫保制度的建立是為全體國民提供保障福祉，為社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展提供穩定支持，而不是為各地壟斷的公立醫療機構增加收入來(lái)源，這是改革過(guò)程中各級政府還須明確的基本原則。