破解流動(dòng)人口異地就醫報銷(xiāo)難

2015-09-09 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：截至2014年，我國流動(dòng)人口已達2.53億。異地就醫各項環(huán)節是否順暢，影響醫療秩序、醫患關(guān)系，乃至醫療健康穩定發(fā)展，需要引起政策制定者的高度重視。

　　近日，兩則關(guān)于流動(dòng)人口異地就醫的新聞引發(fā)業(yè)界關(guān)注：一個(gè)是山西連續5年監測數據顯示，近五成的流動(dòng)人口住院報銷(xiāo)難；另一邊，北京衛計委宣布將在后年內為八成流動(dòng)人口建立健康檔案，在流動(dòng)人口中全面落實(shí)多項基本公共服務(wù)項目。

　　截至2014年，我國流動(dòng)人口已達2.53億人，意味著(zhù)平均6個(gè)人里面至少有1個(gè)是流動(dòng)人口。異地就醫各項環(huán)節是否順暢，影響醫療秩序、醫患關(guān)系，乃至醫療健康穩定發(fā)展，需要引起政策制定者的高度重視。

　　異地住院費用已占醫療總費用的21%

　　2015年2月，國家衛計委與財政部聯(lián)合發(fā)文，表示今年將依托國家新農合信息平臺，試點(diǎn)跨省就醫即時(shí)結報，并建立全國跨省就醫費用核查工作機制。經(jīng)過(guò)多年努力，我國基本醫保體系也已經(jīng)覆蓋了95%以上的人口，看病報銷(xiāo)的比例也在逐年提高。但是對于異地就醫的人來(lái)說(shuō)，想實(shí)現即時(shí)、足額報銷(xiāo)還不是件容易的事。

　　異地就醫是參保人因居住、生活、工作等各種原因在非參保統籌地區就醫及產(chǎn)生的醫療費用的行為；從行為的實(shí)施者來(lái)看，都是離開(kāi)戶(hù)籍所在地到另外地區就醫，所以都可以算作“流動(dòng)人口”。

　　目前來(lái)看，流動(dòng)人口異地就醫主要涉及五個(gè)群體：第一是異地安置的退休人員；第二是異地居住的常住人口；第三是成建制的異地流動(dòng)工作的群體；第四是臨時(shí)出差旅游需要急診的患者；第五是有疑難雜癥、重大病患需要異地轉診的群體。

　　相關(guān)研究統計，當前我國異地就醫住院人數約占參保住院人數的8%（這一數字在2010年左右還是5%），而在異地發(fā)生的住院醫療費用占醫療總費用的比例已達21%。2012年，全國異地住院醫療費用約為210億元左右，其均次醫療費用也普遍高于在統籌區內就醫的費用。其中，常駐外地人員的均次住院費用更是比統籌區高出近40%，轉診到外地住院的平均住院費用約為在統籌區內的5倍多。

　　越來(lái)越高的異地就醫比例、高昂的費用支出，異地就醫報銷(xiāo)已越發(fā)成為參保人和管理方不得不面對的難題。具體表現為：

　　對于參保人個(gè)人來(lái)說(shuō)，異地就醫參保人員的個(gè)人負擔較重；報銷(xiāo)費用周期較長(cháng)；異地醫療保險申辦、審核繁瑣。

　　對于管理方來(lái)說(shuō)，異地醫保報銷(xiāo)也是本難念的經(jīng)。難點(diǎn)在于：各省之間還沒(méi)有實(shí)現醫保信息互聯(lián)互通；基本醫保統籌層次低，大多以縣市一級為統籌單位，普遍沒(méi)有建立省級結算中心；醫保報銷(xiāo)范圍和報銷(xiāo)比例各地存在較大差異。

　　此外，由于醫療保險地區政策上的差異，參保地醫保經(jīng)辦機構與異地醫療機構、參保人員及異地醫保經(jīng)辦機構之間缺乏統一的監管機制和制約機制，同時(shí)也缺乏地區之間的溝通性和必要的協(xié)作，這使得原醫保經(jīng)辦機構很難對參保人員異地就醫情況進(jìn)行監控。長(cháng)遠來(lái)看，監管難度大還將滋生過(guò)度醫療，不利于醫保基金的可持續發(fā)展。

　　醫保“漫游”三大障礙

　　針對上述難題，政府層面也非無(wú)動(dòng)于衷。在中央層面，政府制訂了諸多措施、制度來(lái)保證異地就醫醫保能夠比較方便地實(shí)現報銷(xiāo)結算。2014年年底，國家衛計委宣傳司副司長(cháng)宋樹(shù)立就表示，“（國務(wù)院）相關(guān)部門(mén)密切合作，對于流動(dòng)就業(yè)人員的醫療保險跨統籌地區、跨制度轉移接續都做了規定，也制定了相關(guān)的配套文件。

　　以新農合為例，在2009年，原衛生部就印發(fā)了《關(guān)于在省級和社區市級新農合定點(diǎn)醫療機構開(kāi)展即時(shí)結報工作的指導意見(jiàn)》，要求各地開(kāi)展省內異地就醫的及時(shí)結報工作，已經(jīng)有20多個(gè)省建立了與省市級醫療機構、縣級新農合信息平臺互聯(lián)互通的省級信息管理平臺，方便了進(jìn)城務(wù)工農民的報銷(xiāo)費用問(wèn)題。”

　　在地方層面，各地也有相關(guān)動(dòng)作，拿山西來(lái)說(shuō)，山西省近日公布的連續5年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監測數據顯示：山西流動(dòng)人口群體以農民工居多，他們有的沒(méi)有參加新農合和城鄉醫保，有的參加了城鎮基本醫療保險或新型農村合作醫療保險，但流動(dòng)就業(yè)時(shí)醫保關(guān)系接續不上，種種原因導致其不能報銷(xiāo)住院費用或住院報銷(xiāo)難。

　　為此，山西省要求：各級衛生計生部門(mén)在制定措施和落實(shí)政策時(shí)，要將流動(dòng)人口特別是農民工納入進(jìn)去；同時(shí)鼓勵、倡導、幫助流動(dòng)人口參加城鄉居民基本醫療保險和新農合；要求各地要提高流動(dòng)人口的參合參保率，讓流動(dòng)人口不僅能報銷(xiāo)住院費用，還能享有大病保險救助資格。與此同時(shí)，要提高流動(dòng)人口參合參保率和轉移接續率。

　　但是，這些顯然不夠，異地就醫醫保報銷(xiāo)之路離通暢還很遠。根據人社部新聞發(fā)言人李忠在2014年第三季度人力資源和社會(huì )保障工作進(jìn)展通告會(huì )上的數據，截止到2014年10月，不包括港澳臺在內，全國31個(gè)省級行政區劃中，實(shí)現省級統籌只有6個(gè)省(就是北京、天津、上海、重慶四個(gè)直轄市，加上海南和西藏)，大部分地區仍然以市縣統籌為主，遠遠達不到國家級統籌的要求。

　　綜合各方觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，目前實(shí)現醫保全國“漫游”還有以下三座大山需要跨越：

　　第一，戶(hù)籍是繞不開(kāi)的藩籬。我國醫保施行屬地管轄制度，根據屬地的不同，我國存在著(zhù)新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險、城鎮職工基本醫療保險三項基本醫療保險制度，三大制度的存在使得異地就醫報銷(xiāo)更加復雜。在網(wǎng)絡(luò )這么發(fā)達的情況下，為什么不能通過(guò)聯(lián)網(wǎng)結算來(lái)方便報銷(xiāo)？

　　專(zhuān)家指出，從表面看，是網(wǎng)絡(luò )不連接問(wèn)題；但從深層看，是制度不銜接問(wèn)題。上述三種不同的醫保制度，城鄉經(jīng)辦機構不一致，報銷(xiāo)目錄不一樣，報銷(xiāo)辦法不一樣，報銷(xiāo)水平不一樣，使得醫保信息的共享變得非常困難，無(wú)法形成全國統一的醫保網(wǎng)。而這三項基本制度的存在與管理的重要基礎與依據就是戶(hù)籍制度。

　　屬地管轄、三種不同管理制度與機構的存在，直接造成了我國醫療保險統籌層次低（以縣、市統籌為主），這是醫療保險制度的重要缺陷，也是異地就醫報銷(xiāo)難的深層次根源。

　　第二，管理問(wèn)題是報銷(xiāo)難的現實(shí)根源。我國各地醫保機構之間協(xié)作很少，醫療保險經(jīng)辦機構對醫療費用在異地發(fā)生的真實(shí)性、合理性難以核實(shí)和監管。本地醫療機構一方面不愿意放棄定點(diǎn)潛在的經(jīng)濟利益，另一方面確實(shí)難以對發(fā)生在異地的就醫費用進(jìn)行監控。因此，想方設法限制本地參保人異地就醫是它們想出的應對之策，但這卻是以犧牲參保者應該享受到的權益為代價(jià)的。

　　另外，能不能實(shí)現跨地區的聯(lián)網(wǎng)結算，表面上是網(wǎng)絡(luò )問(wèn)題，實(shí)際上是地區之間的政策不一致的問(wèn)題。除了三大基本醫保制度背后的經(jīng)辦機構、辦法、目錄等不盡相同，各地區的政策、標準、范圍也不一致，跨地區結算非常復雜，這些都是管理上的混亂導致。

　　第三，醫療配置不平衡是最大障礙。人口輸入地多為發(fā)達地區，不僅醫療水平好，醫保待遇水平也高，在大量外來(lái)人口流入的情況下推行異地報銷(xiāo)，當地政府擔心會(huì )引發(fā)資金風(fēng)險也是情有可原。

　　華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院教授姚嵐說(shuō)，醫保、新農合水平與當地社會(huì )發(fā)展水平相適應，中央、各省市財政對參保、參合人進(jìn)行補助，一般來(lái)說(shuō)，財力較發(fā)達地區補得多一些，中西部地區較少。身份不同，地域不同，財力不同，造成各地醫療保障水平差別較大。

　　各地根據保費收入情況，確定各自的報銷(xiāo)目錄、起付線(xiàn)、封頂線(xiàn)以及分級分類(lèi)的報銷(xiāo)比例。“如果異地就醫費用全部由流入地報銷(xiāo)，即使是發(fā)達地區也難以承受。所以每個(gè)地區、每個(gè)險種都要通過(guò)周密測算，避免超支風(fēng)險，保證基金運行良好。”姚嵐說(shuō)。

　　支招異地就醫結算

　　實(shí)現異地就醫即時(shí)報銷(xiāo)是醫改中一項長(cháng)期而艱巨的大工程。對于這個(gè)大工程的建設路徑，業(yè)界早就有諸多探討，總的來(lái)說(shuō)，業(yè)界對于解決的路徑大致有一下幾點(diǎn)：

　　首先，可以明確的是，從改革推進(jìn)的決策管理體系上看，必須強化中央的主導作用、同時(shí)鼓勵地方積極試錯。全國政協(xié)委員、中國社會(huì )科學(xué)院學(xué)部委員景天魁認為，問(wèn)題的焦點(diǎn)是要厘清“利益的分割”。如何在一種新的制度安排下，消解地方政府與地方政府、與投保單位和投保人之間的利益沖突，從而同時(shí)提高他們對設計安排的支持，將是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。

　　同時(shí)，考慮到各地不同的情況，應該積極鼓勵地方積極探索，減少中央層面統籌的試錯成本。從目前情況來(lái)看，我們看到某些省份已經(jīng)開(kāi)始努力，取消戶(hù)籍背后的待遇差異，逐步將醫保統籌層次提升到省級水平，這是一個(gè)很好的嘗試。

　　然后，解決改革動(dòng)力問(wèn)題。任何改革的發(fā)起與推進(jìn)，都離不開(kāi)動(dòng)力的問(wèn)題。目前的情況是：

　　第一，人口流出地、流入地改革動(dòng)力/壓力不足。從表面來(lái)看，流動(dòng)人口的巨大規模與異地報銷(xiāo)需求，似乎可以造就不小的改革壓力；但是站在人口流出地政府角度來(lái)說(shuō)，流出地經(jīng)濟發(fā)展水平一般較為落后，在不理順中央與地方財政關(guān)系、各部門(mén)投入不增大的情況下，改革報銷(xiāo)制度對他們的影響是直接增加醫療報銷(xiāo)支出，此間的動(dòng)力幾何，一看便知；對人口流入地來(lái)說(shuō)，在醫保支付水平比流出地高的情況下，改革同樣意味著(zhù)支出提高的概率大增，動(dòng)力從何而來(lái)？

　　第二，要有改革動(dòng)力，問(wèn)題核心是激勵機制。中央與地方、政府各部門(mén)與官員，誰(shuí)來(lái)主導改革、如何激勵改革，都需要思索。談到改革的激勵機制，香港大學(xué)經(jīng)濟系教授許成鋼說(shuō)，像新加坡那樣的特殊情況，國土很小，無(wú)需下級總理就能親自觀(guān)察一切時(shí)，官僚體制內的激勵問(wèn)題不大；但像中國這樣，國土大到連省甚至市一級都需要依賴(lài)基層報告時(shí)，激勵機制問(wèn)題就幾乎無(wú)法通過(guò)政治體制自己解決了。

　　任何改革都是對現有秩序與利益格局的挑戰，面對這些，各層官員的勇氣與動(dòng)力何在，如何激勵，值得深思。

　　最后，在明確實(shí)施主體與決策體系基礎上，明確改革重點(diǎn)與突破口。就改革主體與實(shí)施路徑而言，在中央協(xié)調的大框架下，先激發(fā)各省根據自己情況解決省內統籌的問(wèn)題，然后在推向全國，是一個(gè)比較折衷的方案。

　　綜合各界意見(jiàn)，結合目前情況來(lái)看：戶(hù)籍改革、全國統一共享的信息平臺、醫療的平衡性三個(gè)問(wèn)題尤其值得予以重視、可以考慮作為中央和各地推進(jìn)下一步的突破口。

　　第一，直面戶(hù)籍改革難題。戶(hù)籍制度在特殊形勢下有其重要意義，但在新時(shí)期負面影響越來(lái)越明顯，人社部原副部長(cháng)胡曉義表示，要掃清異地就醫結算問(wèn)題的障礙，首先得從戶(hù)籍制度改革著(zhù)手。他也樂(lè )觀(guān)地表示，“隨著(zhù)戶(hù)籍制度改革的推進(jìn)，將來(lái)會(huì )實(shí)行居住證制度，如果這個(gè)制度能夠順利實(shí)施，異地就醫直接結算的范圍也會(huì )隨之擴大。”

　　第二，建立全國統一的信息系統是技術(shù)基礎。無(wú)論是實(shí)現省內統籌還是異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數據處理與信息交流，如此一來(lái)，電子政務(wù)系統的構建就變得至關(guān)重要。包括搭建相關(guān)的計算機運作平臺、建立全國性健康信息數據庫、全國統一的就醫憑證等等，都是實(shí)現異地就醫區域協(xié)同管理服務(wù)的重要基礎條件。

　　第三，醫療資源的均衡化發(fā)展亟待解決。醫療資源的不均衡發(fā)展是吸引異地就醫的重要原因之一，從目前情況來(lái)看，各地在醫療衛生水平上存在很大的差距。胡曉義之前介紹說(shuō)，（醫改）大方向是醫療資源配置要更加均衡，更多的群眾就可以在基層或者在本地得到優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)，從而從源頭上減少異地就醫結算的需要。

　　總的來(lái)說(shuō)，異地就醫報銷(xiāo)難是一個(gè)跟我國特殊社會(huì )管理模式、醫療衛生發(fā)展水平與層次息息相關(guān)的綜合性問(wèn)題，正因如此，解決這些問(wèn)題，既需要中央層面的統籌引領(lǐng)，又需要各地大膽創(chuàng )新，銳意進(jìn)取，只有如此，才能下好醫保制度改革這盤(pán)大棋。

　　文獻參考：

　　1.羅芳等中國勞動(dòng)保障新聞網(wǎng)《醫療保險異地就醫費用報銷(xiāo)及管理中的難點(diǎn)問(wèn)題及建議》

　　2.佚名《科技情報開(kāi)發(fā)與經(jīng)濟》我國異地醫療保險管理制度研

　　3.宋博中國聯(lián)合商報《醫保聯(lián)網(wǎng)解決異地就醫難三保合一仍是難點(diǎn)》

　　4.佚名《醫療保險異地就醫存在的問(wèn)題及對策分析》

　　5.王澤明《關(guān)于醫療保險異地就醫的論述》

　　6.中新網(wǎng)《衛計委：力保進(jìn)城務(wù)工農民工醫保能實(shí)現報銷(xiāo)結算》

　　7.李青波山西日報《山西省力推流動(dòng)人口基本公共衛生服務(wù)均等化》

　　8.王選輝法制晚報《異地就醫京等6地省級統籌》

　　9.石小宏四川日報《新農合異地就醫少報咋辦》

　　10.唐佳蕾中國網(wǎng)《衛計委：新農合覆蓋8.02億人農村人口基本覆蓋》

　　11.李木元人民政協(xié)報《我國流動(dòng)人口達2.45億》