醫管中心充分了解醫保結余未必穩定，而醫療成本每年都會(huì )有所上漲的現實(shí)，故而能夠掌握價(jià)格調整的節奏和技巧，在制度伊始盡可能地向下控制按病種付費的費用基數，以便醫保可持續運行。

　　“全國醫改看福建，福建醫改看三明。”從2013年開(kāi)始，三明將“斬斷醫藥與醫院之間的利益鏈條”定位為醫改目標之一，引發(fā)業(yè)界廣泛關(guān)注。

　　如今，決策層的醫改動(dòng)態(tài)，顯示出三明對全國醫改大勢的影響力，而下半年福建醫改的新動(dòng)作，則顯示了三明影響力的發(fā)酵路徑。

　　8月30日，中央深改組第27次會(huì )議通過(guò)《關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》（下稱(chēng)《經(jīng)驗意見(jiàn)》）。會(huì )議指出，深化醫改過(guò)程中涌現出一批勇于探索創(chuàng )新的先進(jìn)典型，鼓勵各地因地制宜推廣。

　　有接近決策層的醫改專(zhuān)家向21世紀經(jīng)濟報道記者透露，中央深改組27次會(huì )議的醫改專(zhuān)題會(huì )議上，曾發(fā)布一份總結了地方先進(jìn)醫改經(jīng)驗的文件，這份文件中，三明模式占了較大比重。

　　“中央深改組第27次會(huì )議通過(guò)的《經(jīng)驗意見(jiàn)》推廣地方成熟經(jīng)驗。我們制定‘十三五’醫改規劃和重要醫改文件時(shí)，也吸收了三明和很多地方的經(jīng)驗。”9月8日，國家衛計委體改司副司長(cháng)姚建紅提到《經(jīng)驗意見(jiàn)》時(shí)特意“點(diǎn)名”三明。

　　也正是在9月8日，新任國家衛計委副主任，兼國務(wù)院醫改辦主任王賀勝，在三明總結了全國各地先進(jìn)醫改經(jīng)驗和當下醫改仍然存在的問(wèn)題，重申了全國衛生與健康大會(huì )確立的醫改方向。這是王賀勝履新后的首次公開(kāi)露面和講話(huà)。

　　今年7月，全國“二保合一”推進(jìn)阻滯的背景下，福建高調對外宣布，年內將完成全省的“三保合一”。8月，三明醫改操盤(pán)手詹積富升任福建省財政廳副廳長(cháng)，負責全省“三保合一”的具體推進(jìn)。

　　9月6日，國家衛計委主任李斌帶隊趕赴福州，國家衛計委與福建省政府簽訂合作共建協(xié)議，在福建醫改得到中央充分肯定的基礎上，利用委屬委管醫院的優(yōu)質(zhì)資源，幫助福建進(jìn)一步提升醫療衛生水平。

　　三明的“三保合一”是如何在福建省復制推廣的？福建借助“三保合一”又在下一盤(pán)怎樣的大棋？21世紀經(jīng)濟報道記者在中央深改組第27次會(huì )議結束后，第一時(shí)間趕赴三明，采訪(fǎng)了三明醫改操盤(pán)手詹積富及其團隊。

　　終結“九龍治水”

　　“三保合一”從字面上看，是指城鎮職工、城鎮居民、新農合在籌資、管理和結算上的三合一，也是中國醫保長(cháng)期以來(lái)分疆而治的難題。

　　作為世界最大規模醫療保障體系的新農合，2003年開(kāi)啟試點(diǎn)，2007年全面推進(jìn)，2008年人數超過(guò)8億，完成“全覆蓋”，由衛計委管轄。

　　城鎮居民醫保則在2007年開(kāi)始試點(diǎn)，2011年底參保人數超過(guò)2.2億，人均籌資水平略高于新農合，由人社部門(mén)管轄。

　　統合“三保”，將終結分治帶來(lái)的高昂管理成本和城鄉居民的待遇差異。最近幾年，對“三保合一”的呼吁由來(lái)已久。

　　但現實(shí)卻是，以統合城鎮居民和新農合兩項的“二保合一”為例，呼聲多年，截至今年8月，全國真正落地的也不過(guò)17個(gè)省市。

　　觀(guān)望的省份有其難處——“二保”并軌以后歸誰(shuí)管？衛計委和人社部各有心思，中央也沒(méi)有具體的政策文件。

　　7月12日，在“二保合一”仍前路未卜的背景下，福建省衛計委主任朱淑芳在國家衛計委醫改專(zhuān)題發(fā)布會(huì )上，高調宣布年內福建全省將實(shí)現“三保合一”。

　　“三保”歸誰(shuí)管只是初級問(wèn)題，福建“三保合一”真正解決的，是以醫藥、醫療、醫保的三醫聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫療從掙錢(qián)為中心轉向以治病為中心，最終從治病為中心轉向以健康為中心。

　　詹積富告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，福建“三保合一”是要打破醫保只管資金收付的現狀，集中醫保職能，為改革提供抓手。

　　三明“三保合一”雛形

　　早在2013年6月，三明市成立醫療保障基金管理中心（下稱(chēng)“醫管中心”），在全國范圍內，率先完成對分別隸屬于人社、衛計部門(mén)的24個(gè)醫保基金經(jīng)辦機構的整合。中心隸屬于市政府，暫由市財政局代管。

　　三明醫管中心主任徐志鑾告訴記者，醫管中心在過(guò)去醫保基金籌集支付、基本醫保和補充醫保銜接的基礎上，新增了藥品限價(jià)采購結算、醫療服務(wù)價(jià)格調整、城鄉居民及城鎮職工定點(diǎn)醫保機構的審核與結算及定點(diǎn)醫療機構醫療行為的監管與稽核管理工作。

　　簡(jiǎn)單說(shuō)來(lái)，三明用“另立山頭”的方式解決了醫保歸誰(shuí)管，并在新的“山頭”上，獲得了資金收付基礎上的，包括藥品、醫療服務(wù)、補充保險在內的采購選擇權和質(zhì)量監督權。

　　這是一次以理順管理體制、打破多頭管理局面為目標的權力集中。以高強度的職能歸口，改變醫療、醫藥、醫保由多部門(mén)“九龍治水”的前提，由一位領(lǐng)導統一分管。

　　三明初推“三保合一”時(shí)，統一分管者就是經(jīng)由時(shí)任三明市委書(shū)記鄧本元和時(shí)任市長(cháng)杜源生充分授權、全權負責的時(shí)任三明市副市長(cháng)詹積富。

　　醫管中心成立1年，三明市城鄉居民個(gè)人自付費用由改革前2011年的2194元下降到2015年的1757元；22家縣級以上醫院醫務(wù)性收入由2011年占總收入39%的6.8億元，增加到2015年占比65%的15.3億元；醫保基金由2011年虧損2.08億元扭轉為2015年結余12996.8萬(wàn)元。

　　在三明“三保合一”取得階段成效后，福建省全面推廣三明模式。

　　今年7月26日，福建省政府發(fā)布《關(guān)于成立省醫療保障管理委員會(huì )的通知》（下稱(chēng)《通知》）。

　　《通知》顯示，福建將成立省醫療保障管理委員會(huì )（下稱(chēng)“醫管委”）。這個(gè)新機構由省政府辦公廳、財政廳、發(fā)改委、衛計委、人社廳等13個(gè)單位組成，負責統籌指導、協(xié)調全省醫保工作。省醫管委主任由副省長(cháng)李紅兼任。

　　此外，醫管委還下設承擔日常工作的醫保辦。醫保辦掛靠省財政廳，相對獨立運作。

　　緊隨《通知》的，是福建省對三明醫改操盤(pán)手詹積富連續的人事調整。

　　今年7月底，從2013年8月起就任三明市委常委、宣傳部長(cháng)、教育工委書(shū)記的詹積富，出任福建省醫管委副主任及下設醫保辦主任。

　　8月15日，福建省政府宣布詹積富在醫管委副主任、醫保辦主任的基礎上，任福建省財政廳黨組成員、副廳長(cháng)（正廳長(cháng)級），負責福建省“三保合一”的具體推進(jìn)與執行。

　　醫管中心“樞紐”

　　觀(guān)察三明“三保合一”推動(dòng)醫療從掙錢(qián)為中心轉向治病、健康為中心的作用機制，還要回到醫保新增的4項職能。

　　在藥品限價(jià)采購結算上，三明要求醫院按藥品和耗材的通用名提出采購計劃，并報給醫管中心審核匯總。

　　醫管中心將審核匯總的采購藥品目錄發(fā)布上網(wǎng)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)報送品種、價(jià)格等材料兩份，一份給醫管中心，一份給監察部門(mén)，按低價(jià)中標，個(gè)別病種臨時(shí)需要的藥品超出采購目錄的，實(shí)行備案采購。

　　接下來(lái)，醫管中心公布錄取結果，實(shí)行單一貨源，一個(gè)品規錄取一個(gè)廠(chǎng)家。醫療機構向藥品生產(chǎn)企業(yè)委托的本市配送企業(yè)采購。

　　最后，由醫管中心與配送企業(yè)結算藥品貨款，切斷醫院與藥品供應商之間的資金往來(lái)。

　　在醫療服務(wù)價(jià)格調整上，醫管中心根據擠壓藥品水分、取消藥品加成后騰出空間的大小，以及醫保基金池的結余情況，實(shí)行動(dòng)態(tài)調整。

　　此外，涉及服務(wù)價(jià)格的還有按病種付費。詹積富告訴21世紀經(jīng)濟報道記者，醫管中心將根據成本測算以及醫保基金結余情況，與醫院談判確定病種價(jià)格。“如果某家醫院不接受這個(gè)價(jià)格，醫保就和其他醫院談，不在這家醫院購買(mǎi)服務(wù)。”

　　而在城鄉居民及城鎮職工定點(diǎn)醫保機構的審核與結算上，醫管中心主要接手了過(guò)去由人社部門(mén)和衛生行政部門(mén)分頭負責的三保定點(diǎn)工作，收歸定點(diǎn)醫院、藥店的準入審批權。

　　就定點(diǎn)醫療機構醫療行為的監管與稽核管理工作，醫保中心主要依托信息系統和向醫療機構派員。

　　醫管中心的信息系統由一家名為易聯(lián)眾的公司設計開(kāi)發(fā)。系統軟件包括政府部門(mén)管理軟件系統、醫保支付監管結算軟件系統、醫院內部運行管理軟件系統、電子病歷、藥品耗材合理使用和招標采購平臺系統軟件、健康三明公共衛生服務(wù)平臺等等。

　　易聯(lián)眾負責人周麟告訴記者，此系統軟件包可免費為全國提供和安裝，目前服務(wù)范圍已由三明市擴大到整個(gè)福建省。

　　徐志鑾告訴記者，三明醫管中心目前聘用了70余人，分別以2人、3人一組分散在二級、三級醫院。這些人員既負責向醫院及患者面對面解釋醫保政策，為患者提供醫療、醫保、醫藥服務(wù)，也負責對醫院醫療行為的日常監督。

　　徐志鑾表示，新增職能的依據很簡(jiǎn)單，“醫保一直是為老百姓出錢(qián)購買(mǎi)服務(wù)的，作為出資方，就應該有采購權。”

　　醫保成為市場(chǎng)主體

　　醫保作為管理參保人員基金的代表，將醫保視作一個(gè)應有完整權利的市場(chǎng)主體，就是三明醫保體制改革的認識基礎，這種認識推翻了事實(shí)上處于中心位置的醫保過(guò)去只能被動(dòng)支付的現實(shí)，重新確定了醫保在“三醫”中的位置。

　　在這種認識框架下，藥品、醫療服務(wù)、補充醫療保險都是醫保購買(mǎi)的產(chǎn)品。作為買(mǎi)方，醫保可以與作為藥品賣(mài)方的生產(chǎn)流通企業(yè)、作為醫療服務(wù)賣(mài)方的醫院、作為補充醫保賣(mài)方的商保公司進(jìn)行價(jià)格談判。

　　一旦交易完成，服務(wù)購買(mǎi)成功，按照一般原則，作為買(mǎi)方就有權監督賣(mài)方的服務(wù)供給質(zhì)量，這也是醫管中心監管與稽核醫療機構醫療行為的基礎。

　　詹積富告訴記者，給醫管中心采購、監督權的前提，是醫保部門(mén)最了解自己口袋里有多少錢(qián)，也更關(guān)心支出換來(lái)的收益。

　　以醫管中心和醫院間的按病種付費價(jià)格談判為例，徐志鑾告訴記者，因為醫管中心充分了解醫保結余未必穩定，而醫療成本每年都會(huì )有所上漲的現實(shí)，故而能夠掌握價(jià)格調整的節奏和技巧，在制度伊始盡可能地向下控制按病種付費的費用基數，以便醫保可持續運行。“因為價(jià)格談判很難走回頭路，如果今年高，明年低，可能會(huì )引來(lái)院方較為激烈的反彈。”徐志鑾說(shuō)。

　　在藥品限價(jià)采購與結算上，有人認為這是違反衛計委制定的藥品省級招標采購制度。

　　徐志鑾表示，相比醫院，醫保管理方為控制費用上漲，是最有動(dòng)力壓縮藥品水分的一方。醫管中心取代醫院做藥品結算，有利于斬斷醫院與藥品背后的利益關(guān)聯(lián)。

　　此外，醫管中心還給藥品結算劃定了周期，并允許從醫保基金中預付一個(gè)月的藥品貨款給藥品配送企業(yè)作為周轉資金，減輕配送企業(yè)的財務(wù)負擔。“醫保中心縮短藥商的回款周期，減少他向我們要價(jià)的籌碼。”徐志鑾解釋。

　　據了解，為鼓勵醫院和醫管中心共同擠壓藥品水分，三明推行跨區聯(lián)合帶量限價(jià)采購，允許醫院保留通過(guò)聯(lián)合采購擠壓出的資金用于醫院發(fā)展。

　　針對“違反省級招標采購制度”的質(zhì)疑，詹積富向記者透露，中央深改組第27次會(huì )議已經(jīng)明確公立醫院改革試點(diǎn)城市以市為單位，鼓勵跨區自行采購。“這就是采購權力下放，鼓勵聯(lián)合采購。”詹積富說(shuō)。

　　簡(jiǎn)言之，醫管中心出于醫保守門(mén)人的定位，以防止醫保基金運行出現風(fēng)險甚至穿底為前提，在此基礎上，根據醫保基金池的實(shí)時(shí)狀態(tài)，動(dòng)態(tài)調整醫療服務(wù)藥品等各項價(jià)格，以確保健康風(fēng)險共擔的基本醫保長(cháng)期穩定運行。

　　“以賺錢(qián)為中心，按項目付費，沒(méi)病也說(shuō)有病，多開(kāi)藥多拿回扣。”詹積富說(shuō)，未真正改革地區的醫院目前還停留在這種狀態(tài)，而三明目前處在鞏固以治療為中心的階段。

　　按照詹積富的設想，醫管中心目前的工作還能更進(jìn)一步。他的理想狀態(tài)是能借助信息系統實(shí)現對醫療行為事先預警、事中干預、事后追究的全過(guò)程管理。

　　“我們過(guò)去連事后追究都沒(méi)有，現在要覆蓋到事先預警，比如昨天醫生違規了，今天早上就要提醒。”詹積富說(shuō)。

　　詹積富說(shuō)，未來(lái)醫管中心或許還會(huì )實(shí)行積分管理，比如針對129個(gè)藥品監控品種，要告訴醫生本月監控藥品使用情況。“就像駕駛員，分被扣完就不能上路了。”

　　“守門(mén)人”的挑戰

　　作為集“萬(wàn)千”職能于一身的新立機構，難免要承受各種質(zhì)疑。

　　首先，新農合的管理方衛生行政部門(mén)和城鎮職工、城鄉居民醫保管理方的人社部門(mén)在整合基礎上，都優(yōu)于醫管中心這個(gè)原本一無(wú)所有的光桿司令。那么，憑什么新成立一個(gè)機構來(lái)運作“三保合一”？

　　“人社部門(mén)和衛生行政部門(mén)僵持不下，國家對醫保統籌后的歸屬也沒(méi)有明確的說(shuō)法，在這種情況下，地方非常為難。”徐志鑾說(shuō)。他表示，脫開(kāi)這兩個(gè)部門(mén)，選擇財政廳掛靠，是一條折中之路。

　　關(guān)注三明和福建“三保合一”的醫改專(zhuān)家、陜西商洛市山陽(yáng)縣衛生局副局長(cháng)徐毓才表示，作為一個(gè)集多種職能于一身的新立機構，醫管中心必須要有對醫療、藥品生產(chǎn)及流通、監管非常了解的專(zhuān)業(yè)人才。

　　“以允許留存聯(lián)合采購擠壓出的資金為例，三明現在采用了一些市場(chǎng)化的手段做醫改，非常靈活，”徐毓才說(shuō)，“如果管理人員的專(zhuān)業(yè)性不夠，可能就會(huì )回到政府管死醫院的老路上。”

　　此外，醫管中心作為醫保守門(mén)人，“防止醫保穿底”是其天然的機構利益。把藥品采購結算、醫療服務(wù)價(jià)格調整、醫療服務(wù)質(zhì)量監管稽核等“大權”交給絕對強勢的醫管中心，它會(huì )不會(huì )為了省錢(qián)，而犧牲參保人和醫院、醫生的利益？

　　鎮江市第一人民醫院副院長(cháng)蔣鵬程對此并不擔心。他表示，醫保和醫院的強弱勢并非是重點(diǎn)，因為在價(jià)格談判中，天然地存在一個(gè)對雙方都有利的平衡點(diǎn)。“看起來(lái)天然的強弱勢不重要，重要的是每一次談判實(shí)踐的過(guò)程和結果。”

　　詹積富表示，維持醫保平穩運行符合全社會(huì )的利益，此外，醫管中心節約下來(lái)的醫保基金并非“捂著(zhù)不用”，而是用于精準補助。

　　以剛剛完成的第三次精準補助為例，三明醫管中心拿出3000萬(wàn)元，對貧困家庭個(gè)人負擔較高的特殊病種，最高補助了18萬(wàn)元。“這筆補助再加醫保報銷(xiāo)、補充醫療保險，參保人就不會(huì )因病致貧了。”詹積富表示，類(lèi)似精準補助的政府救助行為，才是真正的民心工程。

　　信息公開(kāi)防腐敗

　　還有人擔心，醫管中心會(huì )出于控制費用的動(dòng)機，在取消藥品加成、打掉醫生灰色收入后，遲遲不調整醫療服務(wù)價(jià)格，致使醫院和醫生利益受損。

　　事實(shí)上，取消藥品加成后，醫療服務(wù)價(jià)格調整不到位，是現階段許多公立醫院面臨的困境。

　　對此，詹積富表示，原因并非在醫保，而是藥品水分未能真正擠壓下去，這就導致“騰籠換鳥(niǎo)”的結構調整無(wú)法進(jìn)行，因為醫保不能為醫療服務(wù)價(jià)格調整騰出空間。

　　蔣鵬程則表示，取消藥品加成以后的醫療服務(wù)價(jià)格調整，必定有一個(gè)過(guò)程，作為醫院，這個(gè)過(guò)程的困難可以接受。但真正值得注意的是許多地區政府投入責任長(cháng)期落實(shí)不到位。正是這種長(cháng)期的不到位疊加藥品零差率、醫療服務(wù)價(jià)格調整，使得部分醫院出現急劇的運營(yíng)難題。

　　無(wú)論是三明的醫管中心，還是福建省的醫管委、醫管辦都必須回答的問(wèn)題是，權力如此集中的情況下，誰(shuí)來(lái)監督醫管中心？

　　“陽(yáng)光就沒(méi)有腐敗。”詹積富表示，信息和權力網(wǎng)上公開(kāi)，將監督權還給人民是防止腐敗的最好辦法。在健康三明網(wǎng)上，可以查到三明市每月的醫保基金運行數據和情況分析，也可以查閱所有與醫保中心運營(yíng)相關(guān)的政策和相關(guān)規定。

　　國家衛計委發(fā)展研究中心研究員應亞珍曾對記者表示，三明的信息公開(kāi)全面徹底，方便任何人查閱監督。

　　蔣鵬程認為，除了信息公開(kāi)，還應該建立更深入的公眾參與機制，允許相應領(lǐng)域的專(zhuān)家參與醫管中心的各項決策。

　　“三明的制度設計非常理想化，需要既專(zhuān)業(yè)又干凈的人來(lái)執行。”徐毓才表示，三明的集中模式短期來(lái)看有很好的成效，可是從更長(cháng)期、更大范圍的推廣來(lái)看，有相當大的阻力。

　　“要推廣三明經(jīng)驗，各地必須在復制醫管中心的時(shí)候，也復制信息公開(kāi)。”詹積富強調。但他也擔心，如果三明模式真的大面積推開(kāi)，究竟能有多少地方會(huì )真心實(shí)意地去啃包括信息公開(kāi)、擠壓藥品水分、醫療行為監管在內的醫改硬骨頭？