二級及以下醫療機構設置審批與執業(yè)登記“兩證合一”，這條被稱(chēng)為史上最開(kāi)放的醫改政策終于靴子落地。但現實(shí)是醫療機構的審批并沒(méi)有完全放棄，只是做了部分程度優(yōu)化。社會(huì )辦醫的門(mén)檻和不確定性依然存在。

一個(gè)多月前網(wǎng)上風(fēng)傳，衛健委正在研究出臺“二級及二級以下的醫療機構設置不再需要審批”，被稱(chēng)為史上最開(kāi)放的醫改政策。現在靴子落地，醫療機構的審批并沒(méi)有完全放棄，只是做了部分程度優(yōu)化。

二級及以下醫療機構設置審批與執業(yè)登記“兩證合一”。除三級醫院、三級婦幼保健院、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、中外合資合作醫療機構、港澳臺獨資醫療機構外，舉辦其他醫療機構的，衛生健康行政部門(mén)不再核發(fā)《設置醫療機構批準書(shū)》，僅在執業(yè)登記時(shí)發(fā)放《醫療機構執業(yè)許可證》。

這條要求，沒(méi)有辦過(guò)醫療機構的可能不太明白到底實(shí)際意義是什么。醫療機構申辦的主要流程如下圖，一般要花6個(gè)月到2年。省去了《設置醫療機構批準書(shū)》環(huán)節，看起來(lái)節省了一大塊操作流程，似乎更利于開(kāi)辦醫療機構了。

但實(shí)際上未必。

原來(lái)申辦醫療機構的核心問(wèn)題是場(chǎng)地，人流聚集的地方利于發(fā)展醫療服務(wù)，但是不好找符合審批條件的場(chǎng)地；人煙稀少的地方場(chǎng)地倒是多，但是不利于后續經(jīng)營(yíng)。選擇到一個(gè)符合條件的利于經(jīng)營(yíng)的場(chǎng)地，是非常不容易的事情。找到場(chǎng)地了，但是醫療機構不一定辦的下來(lái)，那場(chǎng)地要不要租呢？如果不租，業(yè)主可能把場(chǎng)地挪作他用；如果要租，這前期籌備6個(gè)月到2年的租金，自己就得硬扛著(zhù)。

傳統做法，申辦人是跟業(yè)主簽訂一個(gè)意向性的租賃協(xié)議，付一定費用后盡快啟動(dòng)申請流程。準備好相關(guān)資料，盡快啟動(dòng)設置審批環(huán)節，設置審批的意思類(lèi)似于預審，讓衛健委、環(huán)評、消防、工商和行政審批部門(mén)等來(lái)場(chǎng)地看看，在這個(gè)地方開(kāi)醫療機構是否可以，如果場(chǎng)地沒(méi)有大問(wèn)題，資料齊全，盡快拿到《醫療機構設置審批書(shū)》。

然后申辦人再抓緊去裝修、買(mǎi)設備、招聘人員、過(guò)環(huán)評、過(guò)消防等等，都沒(méi)問(wèn)題了，衛健委組織專(zhuān)家評審團再來(lái)驗收，符合各項規定了，再發(fā)《醫療機構執業(yè)許可證》，就可以正式營(yíng)業(yè)了。

這個(gè)過(guò)程中的租金成本、裝修成本、人員成本、環(huán)評成本和消防成本等都是沉沒(méi)成本，如果主管部門(mén)認為不合格，不讓開(kāi)業(yè)，這些成本就全打水漂。社會(huì )辦醫為什么困難，就是這些門(mén)檻和不確定性太高。

現在取消《醫療機構設置審批書(shū)》，如何解決醫療機構申辦不確定性的問(wèn)題，目前沒(méi)有看到配套措施。如果沒(méi)有預審批環(huán)節，等申辦人把場(chǎng)地租好、人員招好、裝修弄好、設備裝好，才發(fā)現不符合申辦條件，那才是坑人不淺，還不如老流程。

如果不能完全放開(kāi)審批，又希望優(yōu)化流程，鼓勵社會(huì )辦醫熱情，那么應該：

1.明確醫療機構申辦負面清單制度。需要聯(lián)合衛健委、環(huán)評、消防、工商等相關(guān)部門(mén)，將醫療機構申辦不能有的“硬傷”明確化，例如醫療機構配置大型放射性醫療設備，必須距離居民區和學(xué)校50米以上。負面清單明確后，所有申辦醫療機構的人都對照該清單進(jìn)行籌備，避免走不必要的彎路。如果觸犯負面清單，申請不予通過(guò)是應該的；如果沒(méi)有不符合負面清單的內容，衛健委就不能不予審批。

2.改進(jìn)醫療機構具體條件。很多醫療機構的要求和標準還處于計劃經(jīng)濟時(shí)代的思想，應該調整。

3.申辦人按照要求做好開(kāi)業(yè)準備后，衛健委組織評審員按照要求進(jìn)行評審，如果有負面清單的內容，直接駁回；如果有未達到要求的事項，要求申辦人整改；如果各方面合格，允許醫療機構試營(yíng)業(yè)一個(gè)月。

4.在試營(yíng)業(yè)期間，監督醫療機構服務(wù)情況，主要是醫療質(zhì)量和安全，以及患者體驗和反饋。如果試營(yíng)業(yè)期間表現通過(guò)，準予正式營(yíng)業(yè)。出現問(wèn)題，則應停業(yè)整頓。

5.將審批標準透明化、可預期化，將醫療質(zhì)量和患者安全的監管放在首位，才能改變“重審批、輕監管、弱服務(wù)”問(wèn)題。

通過(guò)《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》，看得出國家還是極力希望鼓勵社會(huì )辦醫的。

但政策是否得以落實(shí)，還有很大的不確定性，比如“公立醫院部分服務(wù)可委托給第三方醫療機構”，公立醫院已經(jīng)取消藥物加成、實(shí)行藥品兩票制，控制藥占比和耗材占比，未來(lái)耗材也要兩票制，在這種背景下，公立醫院的騰挪空間越來(lái)越小。國家對公立醫院的投入并沒(méi)有跟上，那么公立醫院為什么愿意把掙錢(qián)的影像、檢驗等服務(wù)轉給第三方機構呢？公共政策需要接地氣，希望不要變成“政令不出衛健委”。

本次政策能不能達到理想效果？讓我們拭目以待。

6月19日，國家衛健委醫政管理局發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步改革完善醫療機構、醫師審批工作的通知》，為醫療機構與醫護人員審批注冊流程“松綁”。明確提出，二級及以下醫療機構設置審批與執業(yè)登記“兩證合一”。社會(huì )辦醫再獲支持！中國醫療保險整理了文件出臺的政策背景：

社會(huì )辦醫政策的“玻璃門(mén)”

2014年以來(lái)，響應市場(chǎng)需求和醫生要變“社會(huì )人”呼聲，多省、市衛生行政部門(mén)陸續推出的醫生多點(diǎn)執業(yè)新政，讓優(yōu)質(zhì)醫療資源從公立醫院流向社會(huì )資本辦醫，繞過(guò)公立醫院的人事編制桎梏和院長(cháng)“一言堂”，為醫生自由執業(yè)“鋪路”。

在改革中，每一項新政的出臺，都充滿(mǎn)爭論和博弈。而政策的落實(shí)，是更大的挑戰。隨著(zhù)社會(huì )辦醫新政的不斷出臺，稱(chēng)這些政策是“玻璃門(mén)”、“彈簧門(mén)”的抱怨，也如影隨形。

多年來(lái)，公立醫院憑借行政力量，對優(yōu)質(zhì)醫療資源的絕對壟斷，對患者，對醫護人員，都形成巨大的虹吸作用。多數醫生認為，地方新政能否落實(shí)，還有待觀(guān)察。“很多醫生雖然對公立醫院一肚子怨氣，但也舍不得離開(kāi)，穩定的編制，養老保障，讓很多醫生對公立醫院仍有很強的依賴(lài)性。”上海神經(jīng)外科醫生宋冬雷坦言，即使愿意走出來(lái)的醫生，都希望到比現有情況更好的機構去，不能否認，目前絕大多數民營(yíng)醫院，無(wú)法做到比公立醫院更好。“這也是不少醫生在體制外轉了一圈，又回到體制內的原因。”

在微博上擁有幾百萬(wàn)粉絲的“急診科女超人於鶯”，從協(xié)和醫院辭職后曾致力於開(kāi)辦一家扎根於社區的全科診所。但除了HOLD不住一間200平米的診所一年六七十萬(wàn)元的房租，於鶯還通過(guò)媒體申訴，“實(shí)際審批中，衛生主管部門(mén)更愿意批規模較大的醫療機構。”“鼓勵醫生開(kāi)私人診所，疏解優(yōu)質(zhì)醫療資源”的新政，一度被輿論解讀為“紙上談兵”。

與於鶯相比，更多民資醫院，在開(kāi)辦前后，遇到的主要困難，還不是資金和規模問(wèn)題，而是繁雜的審批程序，部門(mén)之間對政策掌握不一致，醫保申請難，缺乏職稱(chēng)晉升通道難以招攬優(yōu)秀醫護人員等等問(wèn)題，不一而足。

目前我國醫療服務(wù)體系仍以公立為主，必須從體制機制上著(zhù)力，推進(jìn)“放管服”改革，拆除隱形門(mén)檻，打破“玻璃門(mén)”，讓社會(huì )辦醫走出困境，為居民提供更充分、更優(yōu)質(zhì)的醫療健康服務(wù)。

國家持續推進(jìn)“放管服”改革

黨的十八大以來(lái)，黨中央、國務(wù)院把“簡(jiǎn)政放權”作為全面深化改革的“先手棋”和“當頭炮”，持續推進(jìn)“放管服”改革。在今年兩會(huì )上，李克強總理對深化“放管服”改革提出了“六個(gè)一”（企業(yè)開(kāi)辦時(shí)間再減一半；項目審批時(shí)間再砍一半；政務(wù)服務(wù)一網(wǎng)辦通；企業(yè)和群眾辦事力爭至只進(jìn)一扇門(mén)；最多跑一次；凡是沒(méi)有法律法規依據的證明一律取消）的總要求。

去年5月下發(fā)的《國務(wù)院辦公廳關(guān)于支持社會(huì )力量提供多層次多樣化醫療服務(wù)的意見(jiàn)》中，針對當前“放寬準入不徹底，扶助政策不完善，監管機制不健全”等問(wèn)題提出了一系列要求。原國家衛計委衛發(fā)展研究中心研究員趙琨當時(shí)解讀說(shuō)，簡(jiǎn)化優(yōu)化審批服務(wù)并不是降低社會(huì )辦醫標準和門(mén)檻，而是要通過(guò)簡(jiǎn)化審批流程，提高審批效率，來(lái)營(yíng)造公平競爭環(huán)境，支持和促進(jìn)社會(huì )辦醫發(fā)展。

十九大報告提出的“要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”，回應了人們的迫切需求。但是，僅靠政府一己之力舉辦公立醫療機構，顯然難以提供多樣化多層次的服務(wù)。引入社會(huì )力量舉辦各類(lèi)健康服務(wù)機構，補齊、補足健康服務(wù)業(yè)短板，升級供給結構，是解決這一矛盾的主要途徑。

2018年5月15日，中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)審批服務(wù)便民化的指導意見(jiàn)》，要求各地各部門(mén)加大轉變政府職能和簡(jiǎn)政放權力度，推動(dòng)審批服務(wù)理念、制度、作風(fēng)全方位深層次變革，著(zhù)力打造“寬進(jìn)、快辦、嚴管、便民、公開(kāi)”的審批服務(wù)模式。