每個(gè)人對大數據的理解并不太一樣，有說(shuō)是一個(gè)數據集合，有說(shuō)是一種思維，還有說(shuō)是一種技術(shù)。2015年，國務(wù)院印發(fā)《促進(jìn)大數據發(fā)展行動(dòng)綱要》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》），給了官方的定義：大數據是以容量大、類(lèi)型多、存取速度快、應用價(jià)值高為主要特征的數據集合，正快速發(fā)展為對數量巨大、來(lái)源分散、格式多樣的數據進(jìn)行采集、存儲和關(guān)聯(lián)分析，從中發(fā)現新知識、創(chuàng )造新價(jià)值、提升新能力的新一代信息技術(shù)和服務(wù)業(yè)態(tài)。

《綱要》發(fā)布以后，國內大數據價(jià)值顯現，進(jìn)入到快速發(fā)展階段。但共享和安全是并行的，由于國內健康大數據主要集中在公立醫院和醫保的信息系統，屬于公有機構數據，有許多安全和使用限制，還存在比較大的政策和數據采集端的障礙。雖然互聯(lián)網(wǎng)和數據挖掘等新技術(shù)的發(fā)展為大數據提供了技術(shù)基礎，但我國現有健康大數據的發(fā)展更多停留在理論模型和實(shí)驗研究的階段，真正能夠應用的少之又少。

日前，在《中國醫療保險》雜志社舉辦的“互聯(lián)網(wǎng)+醫療保障”論壇上，雜志社社長(cháng)郝春彭以“互聯(lián)網(wǎng)+醫保大數據的應用”為題，系統介紹了我國醫保大數據的發(fā)展情況，有成績(jì)更有不足，闡述了醫保大數據應用的價(jià)值和意義，并提出了殷切的建議。

一．基本醫保數據以及它的應用現狀

1.信息化建設

金保工程是國務(wù)院主導的十二個(gè)金字頭重大工程之一。金保工程一期主要搭建了社會(huì )保險的核心平臺，覆蓋了全國各個(gè)統籌地區，建立了相應的網(wǎng)絡(luò )架構。二期進(jìn)行了升級優(yōu)化，實(shí)現了邏輯集中和全國數據的交換共享。目前，全國統一標準的社保卡已發(fā)放11.2億張，覆蓋了超過(guò)全國70%多的人口，同時(shí)第一張電子社保卡也已簽發(fā)，社保服務(wù)能力大大提升。

國家異地就醫結算系統已對接所有省級平臺和統籌地區，將9000多家定點(diǎn)醫療機構納入結算平臺，實(shí)現了醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的部、省、市三級系統的數據實(shí)時(shí)傳送和上下聯(lián)動(dòng)。

截止到2017年4月底，超過(guò)320個(gè)統籌地區開(kāi)展了醫療服務(wù)智能監控工作，占全國地市級統籌地區的84%。逐步促進(jìn)基礎信息的標準化和數據交換的實(shí)時(shí)性，擴充數據的內容和形式，為醫保智能監控提供技術(shù)支持。

2.數據資源

醫保數據內容方面，主要包括參保數據、支付數據、管理數據等。參保數據主要是參保人個(gè)人基本信息，比如年齡、就業(yè)信息、收入信息、家庭信息。支付數據包括參保患者享受醫療服務(wù)的各種信息，能夠比較完整地記錄他的就醫行為，是醫保信息系統里比較重要也比較獨特的數據環(huán)節。管理數據主要是基于現有參保數據和支付數據提煉出來(lái)的能夠支持醫療保險決策和管理的一些數據，包括各個(gè)層級的基金收支、費用、病種各方面的信息等。還有一些其他數據，比如社會(huì )上的共享數據和提供科研支持的一些內容。

數據積累方面，首先，分散在各地信息系統中積累的歷年參保及支付數據已是海量。其次，在國家層面主要是社保中心信息中心對基金運行情況進(jìn)行數據收集以及聯(lián)網(wǎng)指標的數據上報。同時(shí)，中國醫療保險研究會(huì )經(jīng)國家統計局批準，每年會(huì )從全國各統籌地區中抽取50萬(wàn)人次的住院數據和600萬(wàn)人次的門(mén)診數據，來(lái)對醫療保險的支付行為、消費行為進(jìn)行詳細的數據分析。根據對這些數據的分析，每年會(huì )出相應的藥品、醫療服務(wù)和高值耗材的使用分析報告，同時(shí)為醫療保險藥品目錄評審和藥品談判提供一些數據和技術(shù)上的支撐。

數據質(zhì)量方面，并沒(méi)有在國家層面有一個(gè)統一的醫療信息系統，而是各地自行組織開(kāi)發(fā)，包括各個(gè)醫院之間的信息系統也是各個(gè)醫院組織開(kāi)發(fā)，所以，我國醫保在整體數據提升和標準化、統一化方面進(jìn)展得比較緩慢。

3.數據應用

在部一級，主要用來(lái)了解全國總體情況，把握形勢發(fā)展，制定宏觀(guān)政策以及為部分專(zhuān)項工作提供數據支撐，比如醫保支付方式改革、藥品談判等等，并沒(méi)有形成應用規模以及固定的體系，更談不上大數據應用。

在地方實(shí)踐方面，主要的應用體現在審核結算管理和支付方式改革上。部分地區建立了相關(guān)的知識庫以及機器自我學(xué)習，去推進(jìn)醫保的智能審核。同時(shí)，在制定支付方式方面很多地方邁出了自己的第一步。

其他應用，比如配合公安部門(mén)進(jìn)行人口普查、人口登記，以及相關(guān)社會(huì )保障、醫療衛生領(lǐng)域學(xué)術(shù)研究等。

4.數據管理

主要是對數據安全方面進(jìn)行監管，而在數據應用方面缺少指導。對社保大數據的應用，要受到《社會(huì )保險法》、《社會(huì )保險個(gè)人權益記錄管理辦法》和《人力資源和社會(huì )保障數據中心數據庫安全管理規范（試行）》等幾個(gè)規定安全方面的約束。所以，限于體制方面的原因，公有機構的數據分析能力跟市場(chǎng)上的數據分析能力還有很大差距，像阿里巴巴、騰訊、百度等等，在大數據方面已經(jīng)有非常好的基礎和水平。但受數據安全和各個(gè)方面的約束，我們卻沒(méi)有辦法把這些數據請市場(chǎng)上的機構進(jìn)行應用拓展，這在很大程度上限制了我國醫保大數據的應用發(fā)展。

我國醫保部門(mén)具備大數據應用的優(yōu)勢和基礎，特別是下沉在各個(gè)地方醫療保險信息系統中的參保患者個(gè)人信息和他的支付數據，應該說(shuō)具備非常大的社會(huì )應用前景和商業(yè)價(jià)值。但傳統的信息化和數據體系建設在大數據時(shí)代需要進(jìn)一步完善，原有的數據體系和信息化架構不一定適應新形勢的發(fā)展，需要做相應的改進(jìn)，特別是在大數據時(shí)代的思維方式、工作邏輯可能都要相應地改變。我們的醫保大數據應用還沒(méi)有形成體系，更多是安全上的安排，缺乏應用方面的指導，這也是我們國家在政策層面需要努力解決和突破的方向。

二．基本醫保大數據應用價(jià)值

應用價(jià)值主要包括業(yè)務(wù)應用、社會(huì )應用以及戰略應用。

在業(yè)務(wù)應用方面，最首要的是為政策制定和完善提供數據支持。傳統完善政策的方法，需要政策研究、地方試點(diǎn)、建立模型等，花費很長(cháng)時(shí)間和代價(jià)才能設計一個(gè)政策出來(lái)。但在大數據應用以后，它的邏輯會(huì )發(fā)生很大變化，特別是在數據挖掘和機器學(xué)習方面的應用，很多東西通過(guò)大數據計算可以直接得出相應的結果。比如醫療技術(shù)研發(fā)領(lǐng)域，很多東西是算出來(lái)的并不是想出來(lái)的。

提升管理水平，我們可以應用大數據高維聚類(lèi)分布式算法，制定出更加精準的政策，比如醫保支付標準。

優(yōu)化服務(wù)體系，可以通過(guò)大數據優(yōu)化整個(gè)服務(wù)流程，給患者提供一些更加精準的醫療服務(wù)建議，對整個(gè)醫療服務(wù)體系進(jìn)行優(yōu)化。

在社會(huì )應用方面，更多強調的是數據規范之后能夠提升包括醫療保險在內整個(gè)社會(huì )治理的水平，通過(guò)數據分析，形成對整個(gè)社會(huì )現狀的判斷，對未來(lái)發(fā)展的預測以及社會(huì )治理方面的改進(jìn)。

在戰略應用方面，大數據在提升醫療保險制度的地位，提升參保人對醫保制度的用戶(hù)黏性，提升醫療保險的公平性、可及性，實(shí)現醫療保險對醫療資源配置的引領(lǐng)作用和社會(huì )治理等方面，都有非常大的戰略意義。

三．基本醫保大數據應用的關(guān)鍵問(wèn)題

1.準確認識和定位。任何一項技術(shù)都有其發(fā)展周期，必須認識到技術(shù)周期對我們整個(gè)醫保事業(yè)的影響，特別是短期、長(cháng)期影響的戰略評估，一定要在更高的站位對我們的數據進(jìn)行評估，對未來(lái)作出更好的戰略規劃。

2.轉換傳統思維方式。數據就是價(jià)值，特別是社保數據，其實(shí)也是國家的一項戰略資源。我們應該給予足夠的重視，把它的價(jià)值發(fā)揮好。如果僅僅出于安全的考慮就封禁起來(lái)，就得不償失了，也不是我們建立大數據體系的初衷。

此外，為了讓社會(huì )各界能夠更方便的獲取我們的數據，需要打破現有機構對機構的數據獲取方式（醫保機構和醫療機構之間的數據交換），嘗試通過(guò)多渠道獲取和提供數據，讓數據渠道更加多元化。

我們的管理型思維要向服務(wù)型思維轉變，因為我們是為了提升我們的社會(huì )服務(wù)水平，而不是為了管著(zhù)什么。

3.選擇適宜發(fā)展模式。數據的歸集并不是簡(jiǎn)單的數據集中，應更好地利用現有的云技術(shù)，利用網(wǎng)絡(luò )整合現有資源，讓數據上下聯(lián)動(dòng)起來(lái)，讓地方享受到大數據帶來(lái)的紅利。

4.注重基礎標準建設。最重要的是基礎標準的建設和加強，沒(méi)有統一的基礎標準，數據的采集、分析和應用也就無(wú)從談起。

5.處理好安全與應用關(guān)系。安全當然很重要，但它是一個(gè)管理問(wèn)題，不能因噎廢食忽略它的數據價(jià)值。

四．基本醫保大數據應用政策建議

1.制定行業(yè)大數據發(fā)展規劃，特別是社保數據作為一項數據的戰略資源，一定要站在更高的位置上提出自己的大數據發(fā)展規劃。

2.建立全國統一的社會(huì )保險云平臺，通過(guò)云技術(shù)把現有的數據盡可能地歸集匯總，做好采集分析，讓它發(fā)揮更大的效應。

3.擴展數據統一的信息標準，多渠道獲取現有數據，而不是依賴(lài)原有的機構對機構的數據傳輸方式。

4.建立大數據應用和管理體系，允許社會(huì )力量積極參與，發(fā)揮大數據應用價(jià)值，避免大數據塵封在公有機構數據庫里而得不到應用。最重要的是我們要對應用管理方面作出相應的政策指導，充分發(fā)揮社會(huì )的活力。

醫保大數據是個(gè)“大金礦”，擁有無(wú)窮的價(jià)值，如何開(kāi)發(fā)是擺在我們面前的重要課題。