醫保管理需要升級這個(gè)共識在學(xué)界也已經(jīng)討論了一兩年了。加之最近國家醫保局的正式掛牌，產(chǎn)業(yè)界人士對此也更加關(guān)注。

成立不久的國家醫療保障局的主要職責業(yè)界都比較明晰了，因此業(yè)界都說(shuō)這是一個(gè)“超級的醫保管理機構”。集權自然有其好處，效率高，但也會(huì )有挑戰。它到底要解決什么主要挑戰呢？我想，國家醫保的結構性問(wèn)題如何改善，是其中的重點(diǎn)之一。

梳理結構性問(wèn)題

目前的醫保有哪些結構問(wèn)題？

比方說(shuō)醫療當中的人力和產(chǎn)品，勞力支付過(guò)低；藥品結構也還不夠合理。還有服務(wù)地點(diǎn)的結構，重三級、輕基層；重住院、輕門(mén)診；重公立、輕民營(yíng)，這依然是結構性問(wèn)題。

還有整個(gè)醫療產(chǎn)業(yè)鏈，包括醫療、康復、護理、養老、健康管理、預防，重醫療而輕其它。所有與醫保相關(guān)的結構性問(wèn)題，醫保的指揮棒如何去解決它們？并不是說(shuō)醫保能解決一切問(wèn)題，但醫保在調結構這個(gè)問(wèn)題上應有它的用武之地。

哪些工具醫保可以拿來(lái)用？

比如醫保支付的對象，比如給勞動(dòng)力付多少、給產(chǎn)品付多少，包括醫療服務(wù)和產(chǎn)品的范圍、服務(wù)的地點(diǎn)、機構的性質(zhì)，醫保都可以在其中起到指揮棒的作用。

比如支付報銷(xiāo)的水平、絕對的水平，醫保可以絕對報銷(xiāo)多少、分攤的比例、封頂線(xiàn)在哪、年增長(cháng)率等，都是醫保手里可以運用的工具。還有醫保支付方式，可以打成什么樣程度的“包”，住院是按天付還是按病種付費？用人頭付費還是按總額付費？總額的單位定在什么地方？總額是指機構的總額還是地區的總額？這其中，有很多可以調節的余地。

還有一個(gè)重要的手段工具就是信息

醫保信息如能公開(kāi)透明（包括數量的信息和質(zhì)量的信息），不光是醫保的信息，還有醫療機構的信息，同樣的病種在某家醫院怎么付費？醫療質(zhì)量到底如何？

筆者在美國生活多年，大家都很注重看到全民醫保的改革，還有一條戰線(xiàn)的醫改就是講信息的，政府如何搜集醫療機構的質(zhì)量信息和其成本費用信息，并把這些信息公開(kāi)，所有信息，就是醫保的指揮棒。性?xún)r(jià)比不同的藥報銷(xiāo)比例不同，性?xún)r(jià)比不同的醫院，報銷(xiāo)比例也可以不同；甚至是面對性?xún)r(jià)比不同的醫生，給患者報銷(xiāo)的比例也不同。這樣的話(huà)，就可以充分發(fā)揮醫保的指揮棒作用。

去年我們走訪(fǎng)了青島，比較震驚就是他們很早就采取“農村包圍城市”的做法，與三級醫院正面較勁是不明智的，但可以從基層醫療入手。當地對基層醫療醫保放寬了對社會(huì )辦醫的準入。到目前為止，青島的基層醫療社會(huì )辦醫比重占了超過(guò)90%，這個(gè)比例在全國可能絕無(wú)僅有。我們親自去看了當地的基層醫療機構，確實(shí)看到年輕人也去社區醫療看病，不是通常老人去開(kāi)藥那樣的做法，分級診療利用了醫保的杠桿撬動(dòng)，青島走在比較前列。

醫保改革強調價(jià)值

實(shí)事求是地說(shuō)，對于醫保管理，公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理，就像盲人摸象，但是如果把每一部分拼起來(lái)，就能夠看到一個(gè)完整的大象。如果醫保與醫療提供方和產(chǎn)業(yè)界之間缺乏溝通，我們看到的就不是全面的圖像。

如果說(shuō)要給未來(lái)的醫保管理提一些改革建議的話(huà)，我想說(shuō)的是，國家醫保經(jīng)費現在并沒(méi)有單獨的經(jīng)費，目前是國家財政撥款。世界各國的通用做法是從收上來(lái)的醫保經(jīng)費當中提取一定的比例，用于支付醫保管理。不然，就會(huì )出現管理醫保的人沒(méi)有經(jīng)費的情況，造成了他們的各種資源有限，卻要管全國醫保一大盤(pán)棋，平心而論，肯定沒(méi)有這么高的專(zhuān)業(yè)能力，也沒(méi)有足夠人力把這個(gè)事做好。所以，我們需要做新的制度設計。

在美國，用于管理的醫保經(jīng)費提取的比例大概是在3%~5%，商業(yè)醫保的比例更高，在15%左右，用于醫保管理。這就是為什么社會(huì )醫保管理的效率相對比較高的原因，因為它是非營(yíng)利的，不用打廣告。

將來(lái)，醫保的管理機構應更有自主權，也建議醫保拿出一定的經(jīng)費來(lái)做研究，因為這樣的研究是只用了不多的錢(qián)帶來(lái)科學(xué)的改進(jìn)建議和措施，可以節省很多其他費用，這個(gè)性?xún)r(jià)比是高的。

同時(shí)建議醫保將來(lái)建立一個(gè)專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )，代表多方利益，大家協(xié)商談判，這個(gè)機制非常重要，不能只由其中一方說(shuō)了算。

最后，建議做好信息公開(kāi)。如果信息在保護個(gè)人隱私的前提下分級別，根據不同的需要開(kāi)放給不同方。

在美國，我曾有相關(guān)工作經(jīng)驗，他們管理政府醫保數據是有一套制度的，任何人都有權利來(lái)申請。因為信息是社會(huì )共有的財產(chǎn)，不是任何一個(gè)政府部門(mén)私人可以擁有的。根據需要分級別。比如研究者研究的課題需要什么數據，就可以開(kāi)放給他到什么程度。私人信息則保密，但可以開(kāi)放到一定的級別。中國的醫保信息（包括醫療的信息），如果將來(lái)信息公開(kāi)，對于整個(gè)醫保發(fā)展的監管非常重要。

在醫保改革的總方向上，應從強調總量控制到強調結構調整，不是說(shuō)不要總量控制，總量控制是需要的，但更重要的是結構調整。從比較被動(dòng)的調整向更主動(dòng)的調整轉移，是從強調數量上升到強調價(jià)值。

價(jià)值就是性?xún)r(jià)比，不光是數量。從青島的醫保改革實(shí)踐，我們已經(jīng)看到了他們發(fā)揮了比較多的積極作用。不光管好錢(qián)，還管好用好了醫保的品牌，并利用醫保的影響，做一些惠及大眾的事。