今年7月初，上海市政協(xié)召開(kāi)的會(huì )議上傳出消息：未來(lái)上海三級醫院和專(zhuān)科醫院擬不設門(mén)診，只接受疑難雜癥病人和住院病人。盡管業(yè)內一片嘩然，認為這個(gè)想法太過(guò)超前，不過(guò)仔細梳理上海的醫療現狀不難發(fā)現，持續多年的“強基層”的戰略，讓上海的基層醫療水平領(lǐng)跑全國。為了那個(gè)看似“不可能完成的任務(wù)”，似乎早在若干年前，上海就開(kāi)始搭建了這座底座穩固的“金字塔”。

　　數據顯示，2015年5月，上海社區衛生服務(wù)中心床位使用率平均為94.85%。毫無(wú)疑問(wèn)，在大醫院門(mén)診不堪重負、分級診療呼聲日漸高漲的當下，上海的基層醫療機構交出的成績(jì)單，著(zhù)實(shí)亮眼。

　　“醫保基金透支”倒逼基層醫改

　　2012年2月，上海一位市民給市委書(shū)記寫(xiě)信，訴說(shuō)肺癌晚期的父親被多家醫院推諉的痛苦。上海醫保基金統籌部分透支、靠挪用個(gè)人賬戶(hù)資金支撐的現狀隨之“浮出水面”。

　　醫保支付是醫院的“生命線(xiàn)”，醫保基金面臨捉襟見(jiàn)肘的窘境，大醫院能做的只有收治病情較輕的病人，這樣可以加快病床周轉率，不僅縮短了“平均住院日”這一對大醫院考核嚴格的指標，還能增加醫院的經(jīng)濟效益。然而，這與“大醫院解決疑難重癥、基層負責慢病防治”的分級診療設想完全背道而馳。

　　強基層顯然成為上海破解這一難題并理順醫療秩序的唯一出路。在2012年上海的醫改方案中，隨處可見(jiàn)對基層的重視。其中提到，突出惠民為本，預防為主，按照“保基本、強基層、建機制”和“打基礎、管長(cháng)遠、可持續”的要求，上海花了大力氣對醫藥衛生體制進(jìn)行了系統設計。

　　“11253”模式的家庭醫生制度

　　為了將患者留在基層，上海率先在全國推行了家庭醫生制服務(wù)。按計劃，上海力爭到2020年之前，基本實(shí)現每個(gè)家庭與一名家庭醫生簽約。

　　從2011年4月起，上海在長(cháng)寧、閔行等10個(gè)區率先啟動(dòng)了家庭醫生制度試點(diǎn)，當年共有136家社區衛生服務(wù)中心開(kāi)展了家庭醫生制度構建，簽約居民達374萬(wàn)。據不完全統計，截至2013年末，上海有173家社區衛生服務(wù)中心開(kāi)展家庭醫生制度建設，占申城社區衛生服務(wù)中心總量70%以上。

　　家庭醫生被譽(yù)為居民健康的“守門(mén)人”，是很多國家醫療衛生體制中重要的一環(huán)。在國際上通行的家庭醫生制度下，家庭醫生通過(guò)與居民建立穩定的服務(wù)關(guān)系，從而實(shí)行嚴格的首診制度。然而，這個(gè)從國外引進(jìn)的理念在剛剛進(jìn)入上海時(shí)，當地人并不買(mǎi)賬。醫生敲開(kāi)居民大門(mén)聽(tīng)到最多的是“你是誰(shuí)？干什么的？”家庭醫生們依靠的是居委干部和樓組長(cháng)的“人脈”開(kāi)展宣傳。同時(shí)，家庭醫生們積極為社區65歲以上的老人進(jìn)行免費體檢等服務(wù)，簽約后可享受轉診優(yōu)先、費用優(yōu)惠、大醫院就診綠色通道等一系列配套服務(wù)，居民們這才慢慢跟家庭醫生熟絡(luò )起來(lái)。

　　為了能把家庭醫生這項工作做實(shí)，上海各區下足了功夫。其中虹口區實(shí)施的“11253”家庭醫生服務(wù)模式最有特色，即：1名家庭醫生配1名護士服務(wù)2500名約定居民，3組醫護人員組成1個(gè)家庭醫生服務(wù)單元，另派1名防保人員參與服務(wù)單元工作，互相協(xié)調，為約定居民提供全人口、全過(guò)程、全健康的家庭醫生制服務(wù)。虹口區嘉興路街道社區衛生服務(wù)中心副主任蔡忠云介紹說(shuō)，截至目前，該社區家庭醫生簽約率已達60%以上，這意味著(zhù)擁有12.5萬(wàn)常住人口的社區中，有7萬(wàn)多人擁有了自己的家庭醫生。

　　家庭醫生的“標化工作量”

　　讓醫生心甘情愿的去做家庭醫生，并不是一件容易的事，為此上海出臺一系列績(jì)效政策進(jìn)行引導。以閔行區為例，當地建立了基于工作量、服務(wù)質(zhì)量和患者滿(mǎn)意度等指標的績(jì)效考核體系，建立多勞多得、優(yōu)績(jì)優(yōu)酬的分配制度。

　　閔行區梅龍鎮有33萬(wàn)常住人口，只有50名全科醫生，在全科醫生緊缺的情況下，如何開(kāi)展工作？閔行區梅隴社區衛生服務(wù)中心副主任宦紅梅表示，每位GP（家庭醫生）配備有一名助理，助理的績(jì)效是由GP分配，社區衛生服務(wù)中心按居委會(huì )、村為單位劃分給GP團隊，每個(gè)GP有一塊“責任田”，這塊區域里居民的各項健康指標屬于責任醫生，當然，完不成的工作允許外包。GP的工作梳理了91個(gè)服務(wù)項目，這些項目每個(gè)月的規定動(dòng)作，包括慢性病防治、孕產(chǎn)婦和兒童的管理、傳染病處置等。

　　為了進(jìn)一步提高GP的自主性和責任感，梅隴社區衛生服務(wù)中心引入“全面預算”管理。GP所管轄區域重點(diǎn)人群、慢性病患者數量，全年該項目工作量情況以及工作量完成情況等，全部在年初設定預算，每年年末下發(fā)下一年度每個(gè)GP團隊的預算，并將預算轉化為每個(gè)GP團隊的責任目標。

　　據了解，家庭醫生公共衛生服務(wù)項目標化工作總量=[高血壓+糖尿病+腫瘤+重性精神病+兒童保健+孕產(chǎn)婦管理+婦女常見(jiàn)病管理+免疫接種+健康檔案管理+65歲以上老人健康管理+…]標化工作總量。家庭醫生團隊績(jì)效與預算管理責任目標全面掛鉤，每月根據家庭醫生預算目標完成數量及質(zhì)量進(jìn)行績(jì)效綜合考評，家庭醫生團隊實(shí)際績(jì)效＝基準分配值×標化工作總量×團隊負性考核值。

　　社區醫生分配制度實(shí)施以后，該社區衛生服務(wù)中心門(mén)急診數量實(shí)現平均每年近6%的速度遞增。據宦紅梅介紹，這些新增患者中86%為家庭醫生簽約居民。值得一提的是，此后家庭醫生收入每年都有一定增幅，積極性主動(dòng)性明顯提高。

　　怎樣留住社區醫生

　　就在各地患者紛紛涌向大醫院的時(shí)候，上海的家庭醫生卻如同吸鐵石一樣，努力將患者“吸”在了社區。7月15日一大早，嘉興社區衛生服務(wù)中心胡家木橋路分中心剛開(kāi)門(mén)就迎來(lái)了一名前來(lái)做推拿的老病號。這位70歲的老先生掛號之后徑直走到了樓上推拿按摩室準備接受緩解肩周炎疼痛的按摩，等待過(guò)程中，老先生不忘在診室外免費使用的康復設施上練幾個(gè)來(lái)回。“我跟這里的醫生太過(guò)熟悉啦，身體上什么小毛病醫生都一清二楚，那我還去大醫院干嘛？”老先生對健康界說(shuō)。

　　據蔡忠云介紹，自己所在的社區衛生服務(wù)中心擁有計劃免疫、全科、中醫、口腔、婦保等17個(gè)科室，總共220名員工，其中170人屬于編制內人員，醫院日門(mén)診量在2000人以上，每名醫生平均每天要看至少100名患者，工作量并不比大醫院少，醫生的月平均收入基本能保證在1萬(wàn)元。此外，中心還會(huì )靠允許醫生工作時(shí)間外出參加繼續教育學(xué)習并提供經(jīng)費支持的方式，努力留住醫生，降低全科醫師流失率。

　　如何讓社區醫院不“餓肚子”

　　毫無(wú)疑問(wèn)，社區衛生的強大，離不開(kāi)政府的強力支撐。虹口區衛計委副主任張建敏在接受健康界采訪(fǎng)時(shí)坦言，為了讓社區醫院正常運轉，自己沒(méi)少向區財政據理力爭，只為“伸手要錢(qián)”。

　　從能耗和人力成本方面計算，一家社區醫院開(kāi)設病床數在100張以上便不至于虧損，目前虹口區的8家社區醫院中，有5家開(kāi)設病床，所有開(kāi)設病床的社區醫院床位數都在50到100張之間。最初，每隔幾天，張建敏的辦公室就會(huì )迎接前來(lái)“哭窮、喊虧損”的院長(cháng)。“我唯一能做的就是向財政要錢(qián)，因為床位是衛計委讓醫院開(kāi)的，現在虧錢(qián)，就得我來(lái)負責。”張建敏說(shuō)，目前政府給予社區醫院每張床位一天58元補貼，這樣基本可以保證住院病床不賠不賺。

　　此外，為了滿(mǎn)足臨終患者的需要，虹口區將提籃橋街道社區衛生服務(wù)中心作為舒緩療護項目試點(diǎn)單位，2012年專(zhuān)項投入資金50萬(wàn)元，用于舒緩療護門(mén)診及病房的改建、設備的添置及環(huán)境的布置等工作。同時(shí)對于機構舒緩療護死亡一個(gè)病人補貼2000元，居家舒緩療護死亡一個(gè)病人補貼1000元的標準進(jìn)行財政補貼，2013年區財政也投入15萬(wàn)元，用于臨終關(guān)懷工作人員經(jīng)費專(zhuān)項補貼。張建敏提供的數據顯示，2014年，舒緩療護門(mén)診登記接待患者76人，收治入院患者65人，死亡41人。平均住院天數19.2天，住院人均費用4734.45元。居家舒緩療護20人，平均住床天數22.2天，人均費用162.94元。中心目前中心共有17名醫護人員，其中全科醫師8名，中醫主治醫師1名，公衛醫師1名，主管護師2名。

　　“強基層”的隱憂(yōu)

　　不得不承認，日漸完備的基層衛生服務(wù)架構讓上海的基層衛生領(lǐng)跑全國，這個(gè)體系也正在讓上海的分級診療路徑越來(lái)越清晰。然而，隨之而來(lái)的隱憂(yōu)也出現在了從業(yè)者面前。

　　隨著(zhù)家庭醫生調配社會(huì )醫療資源的身份凸顯，蔡忠云不得不擔心，一部分醫患矛盾未來(lái)可能會(huì )轉移到基層。可以想象的是，未來(lái)一旦三級醫院剝離門(mén)診，社區服務(wù)量將猛增，但實(shí)事求是講，基層和社區的醫療服務(wù)能力尚未建設完善，家庭醫生的績(jì)效工資收入尚不能完全激勵醫生增強服務(wù)的積極性，因此當基層不能滿(mǎn)足居民就醫需求時(shí)，暴力傷醫接踵而至絕不是天方夜譚。

　　在上海走訪(fǎng)時(shí)健康界同時(shí)發(fā)現，由于社區醫院“一床難求”，很多老人住進(jìn)去就不肯出院，有人甚至將社區醫院直接當成了低價(jià)養老院，基層“壓床”現象非常嚴重，這個(gè)問(wèn)題亟待通過(guò)制度的建設來(lái)確立患者住院和出院的標準進(jìn)行解決。