今年初爆出的安徽某醫院醫務(wù)人員、參保患者合謀騙保事件，反映出我國醫保機構的監控能力十分有限，尚停留在資金面的“出納型”管理。醫保人在醫院門(mén)外做算數題，注定要輸給親臨醫療一線(xiàn)的人員，這是一場(chǎng)不對等的游戲。實(shí)現醫改預期目標，亟待醫保人借助智能審核工具融入醫療過(guò)程，培育與醫療機構和重點(diǎn)醫生組的對話(huà)能力。

信息不對稱(chēng)導致道德風(fēng)險

在1998年至2014年間，我國完成了從免費型勞動(dòng)保險向繳費型社會(huì )醫療保險的轉型，建立了社會(huì )統籌的醫療保險基金和覆蓋13多億人口的醫療保障制度，這是一個(gè)世界矚目的事件。但是，醫保經(jīng)辦機構人員不足10萬(wàn)人，不得不通過(guò)“切豆腐式”的總額控制來(lái)保證醫保基金的收支平衡，對于各種騙保行徑缺乏防控能力。

2014年8月，人社部發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步加強基本醫療保險醫療服務(wù)監管的意見(jiàn)》，要求引入智能審核工具，找到與醫療機構和醫務(wù)人員對話(huà)的途徑，從而解決醫保人員和醫務(wù)人員之間信息不對稱(chēng)問(wèn)題。這是一個(gè)劃時(shí)代的轉變，醫保人從醫院門(mén)外的“警察”成為走進(jìn)醫院門(mén)內的參保患者的“代理人”。

智能審核系統及其建設

醫保智能審核系統是通過(guò)人工智能解決醫保機構和醫療機構信息不對稱(chēng)的有效工具。智能審核系統建設的主要環(huán)節如下：

專(zhuān)家團隊和工作機制。以德國為例，德國有一個(gè)由130多名經(jīng)驗豐富的臨床醫生和藥劑師組成的專(zhuān)家庫，負責建設診療標準知識庫、用藥規則知識庫、醫保政策知識庫，并負責回答這些知識庫在運行過(guò)程中出現的疑難問(wèn)題。由此做到，醫保改革走到哪里，智能審核跟進(jìn)到哪里。

技術(shù)團隊和工作機制。將上述知識庫人工智能化，并嵌入醫保、醫護的工作系統，實(shí)現全面、全程和實(shí)時(shí)監控與評價(jià)醫療服務(wù)行為。這需要各地醫保經(jīng)辦機構培育專(zhuān)業(yè)人員，并與第三方專(zhuān)業(yè)機構訂立長(cháng)期合作協(xié)議，共建智能審核系統的工作團隊。同時(shí)，與協(xié)議醫療機構和主要科室醫務(wù)人員建立長(cháng)期的對話(huà)平臺，不斷改善智能審核工具，令其具有事前引導醫生、事中監控預警和事后責任追溯的功能。嵌入醫生工作站的智能審核系統，解放了醫務(wù)人員的生產(chǎn)力，實(shí)現了醫生無(wú)紙化工作模式，特別是對偏遠地區的基層醫療機構而言，還具有輔助學(xué)習的功能。智能監控將醫療行為分為三類(lèi)，即正常行為的綠燈狀態(tài)、疑似違規的黃燈提示、明顯違規的紅燈警示，從而改變了醫保事后審查和處罰的局面，改善了醫保機構和協(xié)議醫療機構之間的合作關(guān)系，大大降低了道德風(fēng)險。

推進(jìn)醫保支付方式改革

重在加強智能審核系統建設

2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》，一舉將中國醫改推進(jìn)定價(jià)機制和醫保預付制改革的深水區。《意見(jiàn)》要求健全醫保支付機制和利益調控機制，實(shí)行精細化管理，激發(fā)醫療機構規范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動(dòng)力，引導醫療資源合理配置和患者有序就醫，支持建立分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫療權益和醫保制度長(cháng)期可持續發(fā)展。

醫保支付方式改革在北京、浙江金華、廣西柳州、云南玉溪等地已經(jīng)全面啟動(dòng)且初見(jiàn)成效，醫保人在實(shí)干中取得了十分寶貴的經(jīng)驗和教訓。最重要的經(jīng)驗之一，即加強智能審核系統建設，做到智能審核、疾病分組、醫療機構績(jì)效評價(jià)和醫保支付的一致性。目前，有些統籌地區對智能審核與支付方式改革選擇了不同的服務(wù)商，由此加大了工作成本和人為障礙。有些服務(wù)商為降低成本，只提供一次性軟件服務(wù)，不提供現場(chǎng)的、持續的、遞進(jìn)的智能服務(wù)，不能及時(shí)解決醫保醫療對話(huà)中出現的新問(wèn)題，反而束縛了醫保機構的手腳。

從五個(gè)方面加強智能審核系統建設

為保障醫改的順利進(jìn)行，加強智能審核系統建設不容弄虛作假和掉以輕心，應從以下五方面入手：

第一，跟進(jìn)協(xié)議醫療機構標準化建設，走進(jìn)病案管理，這是進(jìn)行定價(jià)機制改革的前提條件。

在實(shí)行病種和疾病分組付費的過(guò)程中，疾病編碼、病案首頁(yè)信息，乃至使用臨床路徑與出徑情況等現代醫療機構標準化、信息化建設，均應當納入醫保智能審核的范圍，由此夯實(shí)按照隨機均值原理進(jìn)行定價(jià)機制改革的基礎，引導中國順利走出政府直接和間接定價(jià)的困境，并繞開(kāi)趨利型市場(chǎng)定價(jià)的陷阱。

第二，跟進(jìn)疾病分組工作，建立醫保、醫療機構和重點(diǎn)醫生組的對話(huà)平臺，這是進(jìn)行定價(jià)機制改革的核心工作。

疾病分組是實(shí)行隨機均值定價(jià)的工具，應當尊重醫生的集體行為和歷史數據，找到正態(tài)分布的中間值，作為醫保支付談判的依據。但是，長(cháng)期以來(lái)我國醫療機構尚未實(shí)現標準化和信息化管理，可以統計的信息和可利用的數據十分有限。還有一些醫保機構不能通過(guò)智能審核系統抓取數據，所采集的上報數據存在虛假現象。有些地區的醫療機構在醫保支付改革后吃了虧才承認以往上報數據是假的。所以，此項工作不能一蹴而就，需要醫保機構和醫療機構依據醫療服務(wù)協(xié)議建立長(cháng)期的對話(huà)平臺，不斷修正和完善分組質(zhì)量，令其貼近醫院和醫生組的真實(shí)情況。改革一段時(shí)間后，醫療機構如果面對部分疾病組有盈余、部分疾病組有虧損的情形，如何保留與舍棄？以地區綜合型三甲醫院為例，要保留盈余的疾病組，對于虧損的疾病組需要采取二分法：常見(jiàn)小病和慢病可以下放給二級機構和社區中心，實(shí)現分級診療和基本醫療服務(wù)的可及性，這是合理接診；對于不能下放的重癥則應當進(jìn)一步合理控制成本，同時(shí)與醫保開(kāi)展進(jìn)一步的對話(huà)，甚至采取特病特議的做法，反映真實(shí)成本，否則會(huì )導致推諉患者。醫保人則要區分合理接診與推諉患者的界限。

第三，跟進(jìn)醫療服務(wù)難度系數（CMI）和按病種付費及醫保預付制建設，走進(jìn)醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)系統。

CMI值和疾病組的權重反映協(xié)議醫療機構的診治水平，包括難度和成本，是對醫療機構實(shí)施績(jì)效評估與醫保支付的重要依據。高套疾病編碼可以增加醫保支付的分值，要防止通過(guò)高套疾病編碼套取醫保基金，需要在改革初期通過(guò)智能審核對醫療機構和重點(diǎn)醫生組的診治范圍和能力有所了解，建立醫院前后時(shí)期及醫院之間的疾病編碼比對系統，發(fā)現異常情況即進(jìn)行現場(chǎng)檢查。

第四，跟進(jìn)分級付費制度，走進(jìn)社區醫療服務(wù)。

引導醫療機構提質(zhì)控費、合理接診，由此實(shí)現分級診療是本次改革的主要目標。如今在經(jīng)合組織（OECD）國家，康復護理和慢病管理的支出占衛生總費用的60%以上。醫保基金合理支出的分布為基層全科占60%以上、地區專(zhuān)科占30%以下、醫學(xué)專(zhuān)家和異地就醫占5%左右。可見(jiàn)，醫保基金下沉，支持社區全科醫療服務(wù)發(fā)展是必然趨勢。目前，我國基層醫療信息化程度較低，醫務(wù)人員成長(cháng)慢、待遇低，基層缺乏慢病和健康管理績(jì)效考核手段，缺乏競爭激勵機制，很難收到預期的改革效果。總之，亟待醫保智能審核進(jìn)入社區，覆蓋社區簽約服務(wù)、健康檔案管理、慢病管理、康復護理服務(wù)流程，確保醫保基金有效使用，支持社區醫療服務(wù)健康發(fā)展。

第五，加強智能審核系統建設亟須以下綜合治理措施：

統一疾病編碼、病案首頁(yè)信息和疾病分組器的相關(guān)技術(shù)標準，盡快解決醫院內“編碼盲區”和“碼庫成災”的問(wèn)題，降低智能審核系統建設的成本；強化醫保局的專(zhuān)業(yè)性，在協(xié)議與法規部門(mén)設立專(zhuān)業(yè)崗位和配置專(zhuān)業(yè)人才，培育一批技術(shù)高管，提高醫保局把握智能審核系統建設目標、具體需求并監督實(shí)施過(guò)程的管控能力；統一各類(lèi)醫保服務(wù)商建設標準、評價(jià)標準和準入退出規制，醫保統籌地區統一采購醫保服務(wù)商，訂立綜合、長(cháng)期、有預算補償的聯(lián)合共建協(xié)議，避免因分段采購和中途解約造成不必要的成本。