2016年福建省政府率先成立省醫保辦，歸攏了原省人社、衛生、物價(jià)、民政等部門(mén)的醫保職能，各地市也參照省級醫保機構整合模式，成立市醫療保障管理局。目前，福建省醫保經(jīng)辦機構已從167個(gè)整合為11個(gè)。2017年，全省公立醫療機構藥品費用168.98億元，比2016年減少8.74億元。按往年藥品費用增速計算，年節約藥品費用約30億元。

醫療保障制度碎片化、職能分散化、職責不明不清……為改變醫保管理九龍治水困境，推進(jìn)“三醫聯(lián)動(dòng)”，2016年福建省政府率先成立醫療保障辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)省醫保辦），歸攏了原省人社、衛生、物價(jià)、民政等部門(mén)的醫保職能，各地市也參照省級醫保機構整合模式，成立市醫療保障管理局（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫保局）。

目前，福建省醫保經(jīng)辦機構已從167個(gè)整合為11個(gè)。機構改革以來(lái)，不同地方、不同參保人享受的醫保待遇差別如何？藥品價(jià)格虛高問(wèn)題是否得到緩解？

“三保合一”緩解醫保統籌層次低等問(wèn)題，不出村就能享受政策實(shí)惠

“村衛生所開(kāi)通了醫保，看一次病報銷(xiāo)完自己也就出個(gè)5到10塊。”永安市西洋鎮葛州村村民老莊一家五口身體都不大好，跑醫院對他來(lái)說(shuō)是常事。醫保沒(méi)整合前，要享受醫保優(yōu)惠政策，必須跑到市里看病。一來(lái)一回，要花一兩百元。在村里看，卻無(wú)法享受醫保，一次下來(lái)也得幾十元。現在，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合“三保合一”，統籌層次提高，覆蓋范圍更廣，不出村就能享受醫保政策實(shí)惠。

“原先醫保基金都在縣一級統籌，有時(shí)候甚至出了縣，政策就變化，醫保待遇相差較大。”省醫保辦有關(guān)負責人介紹，以前城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人社部門(mén)管，新農合歸衛生部門(mén)管，不同地方、不同參保人員享受的政策不盡相同。統籌層次低、政策多而雜，是整合前的一大弊病。

省醫保辦組建后，整合醫保制度成了首要解決的問(wèn)題。一方面，將城鎮居民醫保與新農合合并為城鄉居民醫保，實(shí)行基本醫療保險城鄉一體化，從覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等6個(gè)方面進(jìn)行統一。另一方面，在城鄉居民醫保與城鎮職工醫保上，推進(jìn)統籌層次、醫保目錄、定點(diǎn)管理和基金管理等4個(gè)方面的統一。

“醫保制度整合，擴大了統籌醫保基金的盤(pán)子，統籌層次由縣級統籌提升為設區市統籌。”省級層面，省醫保辦將36種國家談判藥品納入基本醫療保險支付范圍，滿(mǎn)足參保人員臨床就醫需求。各統籌區層面，也分別采取了降低城鎮職工醫保起付線(xiàn)、擴大門(mén)診特殊病種數量、增加醫保報銷(xiāo)比例、提高醫保封頂線(xiàn)等辦法，逐步提升參保人員基本醫療保障待遇水平。如三明市將城鄉居民每年門(mén)診就診封頂報銷(xiāo)從120元提到150元，廈門(mén)市出臺了基層醫療衛生機構門(mén)診就醫統籌基金報銷(xiāo)500元的政策……

藥品采購與醫保基金納入一個(gè)框架內管理，醫保機構成談判定價(jià)主角

“剛患病的那幾年，退休工資有大半都用來(lái)買(mǎi)藥了。”本想安度晚年的三明市民丁阿姨多年前被確診為高血壓、糖尿病、心血管疾病，需常年服藥治療。每月往返醫院開(kāi)藥很多次，愛(ài)人也是慢性病患者。后來(lái)，陽(yáng)光采購、零差價(jià)等改革政策出臺，藥價(jià)大幅下降，“每月兩人拿藥只要3次，一次一人節省60多元，一年就省下幾千元。”

“在傳統藥品采購模式下，藥價(jià)越招越高，容易滋生不正當醫療行為，導致醫生收取回扣、過(guò)度醫療等亂象。”省醫保辦有關(guān)負責人說(shuō)，衛生部門(mén)負責藥品采購，但只“點(diǎn)菜”而不“買(mǎi)單”，醫保部門(mén)負責“買(mǎi)單”而又不“點(diǎn)菜”，藥品購銷(xiāo)后醫保報銷(xiāo)跟不上，醫保基金也面臨很大壓力。

省醫保辦組建后，藥品采購與醫保基金納入一個(gè)框架內管理，醫保機構這個(gè)“基金當家人”走到前臺，成為談判定價(jià)主角。以醫保支付結算價(jià)為基礎的聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購改革在全省展開(kāi)，引入多家企業(yè)競爭，針對藥品設置最高限定價(jià)格。同時(shí)，改變醫保跟進(jìn)報銷(xiāo)的被動(dòng)形式，采取醫保支付結算價(jià)方式，超出醫保支付結算價(jià)部分由個(gè)人承擔。

“改革過(guò)程中，不可避免會(huì )碰到一些政策執行問(wèn)題。”三明市將樂(lè )縣總醫院院長(cháng)廖冬平說(shuō)，比如考慮醫保基金是否緊張，一些特殊病種的醫保配套政策跟進(jìn)就相對較慢。目前，醫院和當地醫保局形成了比較靈活通暢的溝通機制。“醫院在政策落實(shí)中發(fā)現新問(wèn)題會(huì )及時(shí)反饋，醫保局也會(huì )對癥下藥調整政策。”

2017年，全省公立醫療機構藥品費用168.98億元，比2016年減少8.74億元。按往年藥品費用增速計算，年節約藥品費用約30億元。為保障藥品及時(shí)供應，福建還建立了“黑名單”制度，向社會(huì )公布不誠信不履約的供藥配送企業(yè)。目前，已公布兩批次名單，涉及14家企業(yè)。

機構運作模式支撐醫保強大職能還有一定困難，存在缺人手等情況

“醫療救助是在基本醫療保障的基礎之上建立的。原先，民政部門(mén)進(jìn)行醫療救助，必須先搜集醫保部門(mén)基本醫療保險情況。”省醫保辦有關(guān)負責人說(shuō)，如今基本醫療保險和醫療救助都由醫保部門(mén)一個(gè)單位直接執行，解決了制度、政策及執行的銜接問(wèn)題，更利于保障困難群眾利益。

尤溪縣福廷坑村的老林前年被診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，一年的治療費用加起來(lái)足足有50多萬(wàn)元。針對部分特殊病患者，省醫保辦出臺補助政策，由基本醫療保險統籌基金適當補助。老林先后享受了醫保支付、大病補充補償、醫療救助，還有第三次精準補助，共計41萬(wàn)余元，自己最后負擔10萬(wàn)元左右的個(gè)人費用。

去年，福建實(shí)施精準扶貧醫療疊加保險制度。從2017年7月起至2020年底，每年籌集2.4億元，對63.58萬(wàn)建檔立卡農村貧困人口在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的醫療費用進(jìn)行精準救助。2017年共補助4.1萬(wàn)人，建檔立卡貧困人口患者的醫療費用平均個(gè)人自付比例從31.34%降至21.41%，特別是針對13種重特大疾病的疊加補助，個(gè)人自付比例更從17.54%降到2.46%。

此外，記者在采訪(fǎng)中了解到，目前，一些醫保機構存在編制少、人手缺、科室不健全情況，一些地方的醫保局負責人配備需加強，機構運作模式支撐醫保強大職能還存在一定困難，機構設置有待進(jìn)一步健全。機構改革探索過(guò)程中，藥品采購、價(jià)格調整、基金待遇等政策及相關(guān)操作規范須及時(shí)調整、完善，存在無(wú)規可依、無(wú)章可循等現象。

福建醫保辦將按照國家和省級機構改革部署，做好醫療保障局組建籌備工作，完善組織架構。尤其是加強隊伍建設，配齊省市縣醫保管理經(jīng)辦隊伍，開(kāi)展藥械采購、基金管理、貨款結算等培訓。