在當前轉變政府職能，減少行政對藥品直接干預的改革思想下，發(fā)改委印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)藥品價(jià)格改革的意見(jiàn)》，該意見(jiàn)明確指出，除麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品外，取消原政府制定的藥品價(jià)格，藥品價(jià)格今后將主要由市場(chǎng)決定。

　　藥品價(jià)格改革以及圍繞藥品價(jià)格改革提出的完善藥品采購機制，發(fā)揮醫保控費作用，無(wú)疑成為2015年中國醫藥界最值得關(guān)注的核心內容。從目前對藥品價(jià)格形成的影響來(lái)看，藥品集中采購成為控制藥價(jià)主力軍。

　　藥品集中招投標早在2000年衛計委牽頭在基層衛生機構試點(diǎn)，但在醫療機構藥品加成環(huán)境下，藥品集中采購的政策效果不明顯，相反卻出現了醫療機構有些藥品無(wú)藥可用的“降價(jià)死”現象。隨著(zhù)藥品集中招投標信息平臺在全國鋪開(kāi)，招標程序不斷完善，以及全面啟動(dòng)以取消公立醫院藥品加成的改革深入，藥品的集中招投標已成為了藥品價(jià)格形成的主要方式。

　　誠然，藥品的招標價(jià)并不等于公立醫院的采購價(jià)，但藥品價(jià)格已經(jīng)朝著(zhù)“公開(kāi)、公正、公平、透明”的方向發(fā)展，并不可逆轉，這對建立建全政府定價(jià)制度，保證權力在陽(yáng)光下運行開(kāi)了好頭。

　　前不久，由衛計委牽頭16個(gè)部門(mén)組成的國家隊，對于一些重大疾病，晚期非小腦細胞肺癌、慢性乙肝、多發(fā)性骨髓瘤等疾病的治療藥物分別與五家制藥企業(yè)展開(kāi)談判，將這些“天價(jià)救命藥”的價(jià)格平均下降50%，但接下來(lái)醫保如何報銷(xiāo)還不得而知。

　　可以肯定的是，沒(méi)有醫保支付，制藥企業(yè)就沒(méi)有藥品銷(xiāo)量增加的預期，今后的談判效果必將受到影響。同時(shí)，人社部也在江蘇、浙江等經(jīng)濟發(fā)達的省份嘗試建立省級高價(jià)藥談判機制，將一些特重大疾病的用藥納入地方醫保支付范圍。由于醫保基金的屬地統籌，以及談判規則、品種不統一等原因，至今沒(méi)有形成醫保統一的支付標準。按照醫藥價(jià)格改革意見(jiàn)，“醫保部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)擬定醫保藥品支付標準制定的程序、依據、方法等規則，探索建立引導藥品價(jià)格合理形成的機制”。其于此，人社部和衛生計生委分別開(kāi)展了醫保支付標準的相關(guān)研究工作，啟動(dòng)了醫保支付標準管理規則的制定。

　　雖然以衛計委牽頭的藥品集中采購、高價(jià)專(zhuān)科藥品談判方面取得了一些成績(jì)，但目前人社部遲遲沒(méi)有就醫保如何支付正式表態(tài)。近日卻在網(wǎng)上出現了《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，這個(gè)征求意見(jiàn)稿的出臺明確表明醫保要對藥品定價(jià)。對于出臺醫保支付標準，我們認為還需要考慮以下兩方面。

　　首先，意見(jiàn)稿出臺的時(shí)間是否合適。中國建立的省級集中招投標平臺運作僅一年，多數藥品的價(jià)格都有不同程度的下降，但也遇到了不少問(wèn)題。部分降價(jià)的品種雖以低價(jià)中標，但制藥企業(yè)不甘心利潤的損失，以各種理由拖延或不履行合同，致使醫療機構采購工作無(wú)法正常進(jìn)行，出現臨床無(wú)藥可用。

　　究其原因，一方面中國的省級集中抬投標平臺還很不完善，沒(méi)有全國統一的信息共享平臺，醫藥市場(chǎng)還處于割裂狀態(tài)，制藥企業(yè)會(huì )放棄利潤低的市場(chǎng)而去尋求高利潤的市場(chǎng)。這時(shí)候提出醫保藥品支付標準，無(wú)形讓制藥企業(yè)看到另外一個(gè)營(yíng)銷(xiāo)渠道，增加制藥企業(yè)對集中招投標的抵觸，降低了集中招標制度的效率；另一方面，省級集中招標的藥品數量雖由各公立醫療機構上報，但實(shí)際用量仍未知，很難做到量?jì)r(jià)合一。采購環(huán)節中的靈活性無(wú)法通過(guò)計劃獲得，今后需要探索市級甚至醫療機構自主采購方式。沒(méi)有充分考慮采購環(huán)節的靈活性，醫保藥品支付標準將成為無(wú)本之源。

　　其次，該意見(jiàn)稿出臺是否轉移了醫保首要的改革目標。醫保支付通常不是直接和制藥企業(yè)結算，也不和藥品流通企業(yè)結算，而是醫保經(jīng)辦機構和患者同醫療機構和藥店進(jìn)行費用結算。同藥店的結算，可以通過(guò)藥品市場(chǎng)，獲得一個(gè)相對公平的支付費用。而同醫療機構結算的藥品費用，卻是同患者發(fā)生的診療費用、藥品費用一并納入醫療保險的費用支付范圍，按照起付標準、共付比例、最高限額的規定，由醫保基金和患者共同負擔。

　　雖然中國的藥品費用占醫療總費用的比重較大，但由醫保基金支付只限于目錄內的藥品，多數高價(jià)藥品則需患者自付。因此，目錄內藥品價(jià)格下降對于減輕患者負擔作用有限，真正能緩解看病貴是要控制門(mén)診或住院次均費用。如果醫保采取了按疾病診斷相關(guān)組的預付制后，通過(guò)醫療服務(wù)競爭，激勵醫院醫生在診療過(guò)程中用價(jià)格低，療效好的藥品，而不是現在就迫不及待地審核某一藥品價(jià)格。

　　誠然，藥品價(jià)格是中國目前患者看病貴的主要原因，也是醫保基金面臨赤字的主要風(fēng)險。醫保聯(lián)合衛計委開(kāi)展對專(zhuān)利藥、高價(jià)藥的談判，這對降低藥價(jià)開(kāi)了好頭。但對用量大、范圍廣的醫保目錄內的藥品，目前出臺醫保藥品支付標準的時(shí)機過(guò)早，基礎條件不具備。面對醫藥費用快速上漲，當務(wù)之急是盡快出臺并推進(jìn)適合中國國情的按病例診斷相關(guān)組付費標準。

　　合理的藥品價(jià)格是一個(gè)動(dòng)態(tài)博弈均衡，激勵相容的藥價(jià)博弈環(huán)境才能保證社會(huì )收益的最大化。藥品采購方與藥企博弈，醫保應更好地支持和配合藥品集中采購，監督藥品集中采購程序的公開(kāi)透明，建立藥品使用數量和使用效果的數據庫，分析按病例相關(guān)組付費下的藥品使用量和治療效果的關(guān)系，形成與藥品集中采購的互動(dòng)機制，才能發(fā)揮出醫保藥品支付標準的作用。