36個(gè)醫保藥品談判成功，可喜可賀。不過(guò)，凡事都要兩面看，進(jìn)入了目錄固然意味著(zhù)醫保會(huì )埋單，臨床用藥可能會(huì )順暢許多，但另一方面，降價(jià)也帶來(lái)了利潤空間的縮小，很多藥品可能會(huì )面臨推廣費用緊張的局面。這些都顯而易見(jiàn)，除此之外，還隱藏這一些并未明朗的政策，可能會(huì )給相關(guān)品種在日后的推廣、銷(xiāo)售上帶來(lái)麻煩。

　　醫保支付標準背后的玄機

　　很多人忙著(zhù)看目錄以及降幅，忘了看通告上的一句話(huà)：醫保支付標準包括基本醫保基金和參保人員共同支付的全部費用，兩者分擔比例由各統籌地區確定。這句話(huà)翻譯簡(jiǎn)化一下，也就是：支付標準=基金支付+患者支付，

　　移項后，可轉化為：基金支付=支付標準－患者支付。

　　這意味著(zhù)醫保基金所支付的部分將低于醫保支付標準（至少是不高于），在支付標準不變的前提下，醫保定點(diǎn)機構（醫療機構、藥店）期望盡量壓縮患者支付部分才能獲取最大的支付費用，醫生處方時(shí)或許更愿意開(kāi)具患者無(wú)需自負的藥品；

　　而各統籌區（一般是地級市）在確定基金和患者分擔比例的時(shí)候，出于當地基金支付能力的考慮，也會(huì )在掂量這個(gè)比例，究竟是基金多付還是患者多付？這是個(gè)問(wèn)題。因此，人社部此次公布的醫保支付標準僅僅是個(gè)框架性的方向（或者可視為一個(gè)平衡等式），最終的藥品隱形定價(jià)權將落在各個(gè)統籌區。

　　是否會(huì )二次議價(jià)？要看醫保支付標準實(shí)施情況、醫保介入藥品采購深度，以及地方政府醫療機構的實(shí)際意愿

　　按理說(shuō)，國家談判藥品是具有法律效應，是嚴肅的，但在實(shí)操上，請給公立醫院一個(gè)不再次議價(jià)的理由！

　　在省級層面，如果醫保支付標準與實(shí)際采購價(jià)之間有差額的話(huà)，至少在浙江、安徽、福建都采用「結余留用」的方式處理，稍有差異，體現在醫保資金結余后直接返還給醫療機構還是先上繳財政再用獎勵的方式返還的問(wèn)題。

　　今年2月，財政部、人社部、國家衛計委三部委聯(lián)合發(fā)文，強化醫保的預算管理以發(fā)揮醫保控費的作用。文件涉及到醫療機構實(shí)際發(fā)生費用與醫保支付標準有差額時(shí)的處理辦法，提出了「結余留用、合理超支分擔」的原則。

　　文件指出：

　　實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。

　　上述文件，我們在當時(shí)第一時(shí)間進(jìn)行解讀，我的觀(guān)點(diǎn)是，這反映了醫保控費背景下強化公立醫院壓縮藥品費用的動(dòng)力，在國家部委層面允許甚至鼓勵醫療機構對藥品采購二次議價(jià)。所以，國家談判藥品在后面各省的采購中出現二次議價(jià)并不意外。

　　既然是三部委聯(lián)合發(fā)文，浙江、福建、安徽又有先例，那么，是不是就意味著(zhù)全國各省都會(huì )按此處理？

　　我的觀(guān)點(diǎn)是不一定，這要看幾點(diǎn)：1）醫保支付標準政策的真正實(shí)施；2）醫保介入采購的深度；3）地方政府及醫療機構的實(shí)際意愿

　　醫保支付標準從政策層面上，至少在2016年已經(jīng)寫(xiě)入當年的醫改重點(diǎn)工作任務(wù)，并要求在當年9月份前出臺方案，但時(shí)至今日，方案幾易其稿仍未見(jiàn)正式公布，反而是在今年的醫改重點(diǎn)工作安排中又見(jiàn)到這條任務(wù)清單，但已經(jīng)發(fā)生變化：

　　按國務(wù)院辦公廳下發(fā)2017年醫改重點(diǎn)工作安排第35條來(lái)看：

　　“開(kāi)展醫保藥品支付標準試點(diǎn)，探索制訂醫療服務(wù)醫保支付標準。在全國推進(jìn)醫保信息聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。”

　　請看，醫保藥品支付標準從全國范圍變成了「試點(diǎn)」，由此可看出符合三部委「二次議價(jià)」的區域不是全國。究竟是分區域試點(diǎn)還是分品種試點(diǎn)，我們覺(jué)得都有可能，而分品種試點(diǎn)事實(shí)上從36個(gè)談判品種已經(jīng)開(kāi)始，按計劃，未來(lái)（今年內？）還將新增納入新的談判藥品。

　　其次，醫保介入藥品采購雖然還不敢說(shuō)是一個(gè)趨勢，但至少在福建省醫保辦主導的「福建10標」中已經(jīng)發(fā)揮的淋漓盡致，未來(lái)會(huì )繼續向全國推廣。

　　目前來(lái)看，至少在文件層面，廣東（含廣州、東莞、深圳、珠海）、遼寧錦州、湖南湘西等地都會(huì )嘗試醫保辦主導的醫保支付+藥品采購模式。浙江、安徽、天津等地也將醫保支付標準與省級藥品中標價(jià)掛鉤，進(jìn)行全國聯(lián)動(dòng)。而在醫療機構層面，9月底前全面取消藥品加成，由此帶來(lái)的虧損很大可能會(huì )朝二次議價(jià)轉化。

　　談判價(jià)格會(huì )受到哪些沖擊和影響？：時(shí)間限制、仿制藥沖擊、自身價(jià)格體系維護

　　按人社部的精神，此次談判藥品規定的支付標準有效期截至2019年12月31日，有效期滿(mǎn)后按照醫保藥品支付標準有關(guān)規定進(jìn)行調整。

　　除了可能的二次議價(jià)之外，談判產(chǎn)生的醫保支付標準還有可能面臨著(zhù)仿制藥上市后的價(jià)格調整、市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格明顯低于支付標準時(shí)重新協(xié)商的風(fēng)險。尤其是后者，如果價(jià)格體系維護不到位的話(huà)，很可能被醫保部門(mén)所采集繼而引發(fā)降價(jià)危機。

　　是否將談判藥品剔除藥占比考核之外？有先例，但能否推廣不得而知

　　藥占比是醫療機構、醫生以及廠(chǎng)商心中共同的痛，雖然痛法不一樣，但至少改變了各自的行為方式。

　　考慮到醫院藥占比考核，36個(gè)談判品種盡管降價(jià)幅度不低（平均44%），但還是貴藥居多，在醫院遴選、臨床使用、報銷(xiāo)時(shí)，難免會(huì )有所顧慮。

　　當然，我們看到重慶有對談判品種不計藥占比的先例--該市衛計委今年4月份發(fā)文，計劃在2016-2017年藥品采購周期內，對國家談判藥品（替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼）暫實(shí)行單獨核算，各醫療機構統計、填報藥占比指標時(shí)不計算此3個(gè)藥品。但上述三個(gè)談判藥品是國家衛計委主談，和此次由人社部主導的談判主體不同，接下來(lái)是否會(huì )在藥占比上有類(lèi)似政策不得而知