日前，市人力社保局會(huì )同市財政局聯(lián)合下發(fā)通知，大幅上調全市醫保門(mén)急診待遇。政策一出，獲得了很多市民出手點(diǎn)贊。隨后大家也提出了一些問(wèn)題，比如是所有參保人都享受嗎？看病能少花多少錢(qián)呢？記者也專(zhuān)訪(fǎng)了醫保制度建設部門(mén)，回答大家關(guān)心的問(wèn)題。

一、權威部門(mén)解讀醫保提額

本次調整覆蓋哪些人群

在這次調整中，職工醫保門(mén)急診最高支付限額增加1000元，由5500元提高到6500元。居民門(mén)急診最高支付限額增加500元，由3000元提高到3500元。雖然《通知》是本月下達的，但這次待遇調整從今年1月1日起就開(kāi)始實(shí)行。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：這次調整門(mén)急診待遇的政策覆蓋1100萬(wàn)人，基本上覆蓋了職工和居民所有的參保人群。

新聞畫(huà)外音

職工和居民這兩類(lèi)參保人群又是怎么劃分的呢?

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：職工的基本醫療保險我們主要覆蓋的人群是有工作單位的職工，在職職工和退休人員以及部分靈活就業(yè)的人員。居民的基本醫療保險主要覆蓋學(xué)生兒童、農村居住人員以及沒(méi)有工作的城鎮老年人。

限額增加后報銷(xiāo)比例有無(wú)變化

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：報銷(xiāo)比例，城鎮職工的增加部分也就是說(shuō)5500到6500部分報銷(xiāo)55%。居民是報銷(xiāo)3000到3500，增加的部分是報銷(xiāo)50%。基本是跟以前保持持平的。

新聞畫(huà)外音

咱們在就醫時(shí)都有體驗，使用職工醫保時(shí)一、二、三級醫院的報銷(xiāo)比例是不同的，從55%到75%不等。

一級醫院的報銷(xiāo)比例最高，這次調整后，5500元以下的部分報銷(xiāo)比例仍按現行政策執行，沒(méi)有任何變化；5500到6500之間的部分，比例不再區分醫院級別，統一為55%。

而居民醫保提高的500元報銷(xiāo)額度，比例和原來(lái)一樣，仍為50%。

如何保證醫院有藥可取

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：經(jīng)過(guò)測算，我們本次調待之后將增加基金支出15個(gè)億。為了保證政策能夠落到實(shí)處，基金已經(jīng)安排到位。

新聞畫(huà)外音

也就是說(shuō)醫保限額增加的這些資金是由人力社保局自己擔負的，不需要單位和個(gè)人再進(jìn)行額外的繳費。也有患者擔心，會(huì )不會(huì )出現一些醫療機構由于拿不到錢(qián)導致空有額度、但無(wú)藥可取的局面呢？尤其是在報銷(xiāo)比例更高的基層醫院，醫保資金如何保證呢？

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：額度的分配將會(huì )有一個(gè)動(dòng)態(tài)的調整，比如說(shuō)就像去年年末一樣，有一些家庭醫生簽約的患者都到基層醫療機構去就醫，我們向基層醫療機構傾斜了7個(gè)億的醫保基金。如果一旦有就醫流向、導向的變化，我們將及時(shí)做好調整，為患者提供好就醫服務(wù)。

二、增投15億補充百姓藥費空檔

醫保報銷(xiāo)額度的上調是惠及民生的好事，那么提升額度為什么選在這個(gè)時(shí)候？漲的這1000塊錢(qián)又是如何計算出來(lái)的？提高額度后會(huì )重點(diǎn)解決哪些人群的問(wèn)題呢？

場(chǎng)景一

市民陸肇瑛家

新聞畫(huà)外音

陸肇瑛老兩口都已經(jīng)70多歲了，一些常見(jiàn)老年病都找上了身。像是冠心病、頸椎病、哮喘等等。要說(shuō)現在看病拿藥都挺方便，唯一困擾老兩口的就是醫保賬戶(hù)里每年5500元的報銷(xiāo)額度不夠花。

市民陸肇瑛：（從以前）就開(kāi)始記載了，拿個(gè)筆記本記上他花多少錢(qián)我花多少錢(qián)，拿一次藥500多塊錢(qián)，能走醫保但是不夠。現在難的就是這個(gè)5500。

新聞畫(huà)外音

在陸肇瑛的本子上可以看到，去年全年她自己的醫藥費一共花了6800多塊錢(qián)，一個(gè)月500多不到600。這樣算到10月份的時(shí)候5500的額度就花光了，也就是說(shuō)最后兩個(gè)月她看病買(mǎi)藥就全自費了。

市民陸肇瑛：退休金我是2900元，他是3400多元，我老那么自費我賺多少錢(qián)，咱沒(méi)那條件啊！

新聞畫(huà)外音

本來(lái)就錢(qián)緊，沒(méi)想到去年年底，陸肇瑛的愛(ài)人突發(fā)心梗。好在經(jīng)過(guò)醫院的搶救目前病情已經(jīng)穩定，但日常還需要吃藥控制。這對家里的經(jīng)濟影響挺大，兩個(gè)人的醫保報銷(xiāo)額度一下子都不夠用了。

市民陸肇瑛：像他才兩個(gè)月就花了2000多，我就愁得慌啊，愁得我睡不著(zhù)覺(jué)，琢磨這個(gè)事。

新聞畫(huà)外音

一個(gè)人的報銷(xiāo)額度不夠，自費勉強負擔得起；現在兩個(gè)人的都不夠了，陸肇瑛特別擔心，到了年底，家里的壓力會(huì )很大。那么像陸肇瑛老兩口的這種需求有沒(méi)有普遍性呢？大家覺(jué)得醫保報銷(xiāo)額度提高多少能夠用呢？相關(guān)部門(mén)的工作人員也下基層進(jìn)行了走訪(fǎng)調研。

場(chǎng)景二

和平區小白樓

社區衛生服務(wù)中心大廳

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙：大娘您取藥是吧？

市民：我取了。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙：您今天取的什么藥？

市民：我取的高血壓心臟病的。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙：那您一個(gè)月基本上花（多少錢(qián)）

市民：得花幾百塊錢(qián)。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙：得花四五百。

市民：差不多。不夠用的5500。

另一位市民：門(mén)大的這個(gè)額度有點(diǎn)少。

新聞畫(huà)外音

像這樣的調研，工作人員在基層跑了幾個(gè)月，初步摸清了情況。天津60歲以上人口超過(guò)240萬(wàn)，占全市戶(hù)籍人口超過(guò)23%。這部分人使用的醫保基金占到全年醫保報銷(xiāo)支出的將近7成，是最迫切的人群。而這些60歲以上的老年人超過(guò)6成患有兩種或兩種以上的慢性疾病，每個(gè)月的醫藥費都不少。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：一般都是70多歲的老年人，每個(gè)月的藥費花費應該在四五百之間。

新聞畫(huà)外音

如果按照一個(gè)月醫保報銷(xiāo)需求在500元上下計算，那么現在每年5500的額度只能用到10月份。換句話(huà)說(shuō)，大家的缺口實(shí)際就是最后兩個(gè)月。

市民：這得算計，且得算計了。有一回腿疼，我的靜脈發(fā)炎了，自己花了500多，給我心疼的啊。

市民：吃藥來(lái)講呢，本來(lái)一天應該吃三次的，我們一天只能吃一次，省著(zhù)花省著(zhù)用，再漲點(diǎn)好了。

新聞畫(huà)外音

也正是看到老百姓的需求，此次醫保門(mén)急診報銷(xiāo)提升的額度就是有針對性地解決大家的問(wèn)題，漲1000塊錢(qián)就能填補很多老人缺口的那兩個(gè)月，減少部分自付藥費的負擔。摸清了老百姓的需求，接下來(lái)的問(wèn)題就是錢(qián)從哪來(lái)。按照測算，全市共有1100萬(wàn)參保人員，報銷(xiāo)額度每上漲100元醫保基金就要多支出1.5個(gè)億；漲1000就是15個(gè)億。

市人力社保局醫療保險制度建設處處長(cháng)蔡若莙接受采訪(fǎng)：這個(gè)不是空頭支票，這個(gè)確實(shí)是投入了真金白銀來(lái)惠民來(lái)保證這項政策的落實(shí)。

市民：解決好大問(wèn)題了。漲點(diǎn)我們老百姓就受益多一點(diǎn)。

市民：我們?yōu)樵坩t保單位點(diǎn)贊，點(diǎn)個(gè)大贊！

三、提額4月啟用已墊付可補報

此次醫保門(mén)急診報銷(xiāo)額度提升政策發(fā)布是在三月份，但額度的提升是從一月份開(kāi)始計算的，這中間的三個(gè)月大家的報銷(xiāo)有什么變化？一旦在這期間花完了5500元的額度還能繼續享受這個(gè)政策嗎？我們接著(zhù)往下看。

場(chǎng)景一

和平區小白樓

社區衛生服務(wù)中心大廳

患者家屬王濱：前些日子我看新聞這幾天的就是說(shuō)從今年開(kāi)始咱們醫保有惠民政策，增加額度了？我就想問(wèn)問(wèn)，我們額度用完以后現在已經(jīng)墊付了，新增長(cháng)的這個(gè)我們怎么去看病用到這筆錢(qián)？

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王濱家里的一位老人一月份的時(shí)候突發(fā)疾病，當時(shí)情況比較緊急，家里人趕緊送醫院。做了很多檢查，最終確診膽囊炎引發(fā)胰腺炎。經(jīng)過(guò)醫院的搶救和一段時(shí)間的治療，現在老人的病情已恢復了穩定，不過(guò)錢(qián)沒(méi)少花。

患者家屬王濱：做了很多檢查，老人有常見(jiàn)的老年病也都用了一部分醫保的錢(qián)，等于我們醫保5500花超了，已經(jīng)是墊付了。超出這部分我們怎么用到新的政策上？

新聞畫(huà)外音

這次給老人看病，王濱家全額自付部分大約1300塊。記者也了解到，像王濱這樣的情況不是個(gè)案，前三個(gè)月已經(jīng)用完5500元報銷(xiāo)額度并發(fā)生墊付的患者不少，那么該怎么處理呢？針對大家反饋的問(wèn)題，市人社局六個(gè)相關(guān)處室的負責人又專(zhuān)門(mén)開(kāi)了協(xié)調會(huì )。

場(chǎng)景二

人力資源和社會(huì )保障局會(huì )議室

會(huì )議現場(chǎng)討論

市人力社保局醫療保險制度建設處副處長(cháng)弓園遠：我們有沒(méi)有預案有沒(méi)有想法？

醫保支付管理處工作人員：分中心即時(shí)接單即時(shí)審核就近匯總。

南開(kāi)分中心工作人員：審核的業(yè)務(wù)量比較大，工作壓力比較大。

和平分中心工作人員：我們只有五名專(zhuān)業(yè)的審核大夫。

工作人員：截止2月底，職工超過(guò)最高支付額度5500的3000多人……

市人力社保局信息中心主任楊春宇：我們從2月14號開(kāi)始其實(shí)已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)開(kāi)發(fā)狀態(tài)了，當然這已經(jīng)是在我們前面緊鑼密鼓、事情提前做提前想的基礎上才有這個(gè)時(shí)間點(diǎn)的。

工作人員：肯定是有難度，但辦法總比困難多。

新聞畫(huà)外音

頭三個(gè)月已經(jīng)用完了額度的患者，他們需要對這部分墊付的費用進(jìn)行報銷(xiāo)；同時(shí)，今年提升的額度從4月1日起大家才可以在醫保定點(diǎn)的醫療機構直接刷卡使用。從政策出臺到可以正式刷卡結算還需要一段時(shí)間完成測試，這期間也會(huì )產(chǎn)生額度花超了的情況，那么有什么辦法來(lái)解決這個(gè)時(shí)間差的問(wèn)題呢？

醫保結算中心工作人員：墊付的這幾百塊錢(qián)不用直接報銷(xiāo)。

醫保支付管理處工作人員：因為墊付和聯(lián)網(wǎng)是一個(gè)臺賬，一個(gè)最高支付限額，所以不影響后期刷卡。

市社保中心醫保支付管理處處長(cháng)劉光紅：我們要開(kāi)始提速，通過(guò)這一次的行為，把前面的超過(guò)的問(wèn)題一并解決。