“醫保控費”和“兩票制”的推進(jìn)情況幾乎成為懸于無(wú)數醫藥企業(yè)頭頂的“達摩克利斯之劍”，以致于一家券商的分析師曾將諸多利好之后醫藥股未見(jiàn)高漲的原因歸結與此。2018年醫保控費是否進(jìn)一步收緊？“兩票制”落地之后醫藥企業(yè)面臨哪些考驗？在新年伊始無(wú)論是局內人還是旁觀(guān)者都需要理清思路。

回顧2017年整年醫藥行業(yè)的發(fā)展，可以說(shuō)一半海水，一半火焰。

一方面，2017年10月8日兩辦頒布的36條意見(jiàn)為醫藥產(chǎn)業(yè)供給側結構性改革指明了新方向，而與此同時(shí)，MAH制度落地，首批17個(gè)仿制藥一致性評價(jià)名單在2017年年末披露，利好“接踵”似乎預示著(zhù)行業(yè)向好；另一方面，“藥品零加成”、“兩票制”在全國鋪開(kāi)執行，DRG開(kāi)始試點(diǎn)，醫院的“錢(qián)袋子”收緊，醫藥行業(yè)又似乎面臨下行壓力。那么，2018年醫藥行業(yè)的風(fēng)向標究竟往哪邊指？

在1月20日的“2018中國醫藥產(chǎn)業(yè)新年展望會(huì )”上，中國醫藥企業(yè)管理協(xié)會(huì )專(zhuān)家委員會(huì )主任、原會(huì )長(cháng)于明德，國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心支付制度與醫學(xué)編碼研究室主任江芹以及中國藥科大學(xué)研究生院常務(wù)副主任邵蓉就當前熱點(diǎn)話(huà)題“醫保控費”及“兩票制”展開(kāi)了激烈的觀(guān)點(diǎn)“交鋒”，字里行間切磋了對于這兩項政策的關(guān)鍵思路，對于2018年醫藥行業(yè)排“坑”有所幫助。

醫保控費，加壓or減壓？

“2018年醫藥行業(yè)無(wú)論是藥品銷(xiāo)售額、凈利潤以及出口額都將維持兩位數增長(cháng)，除了一點(diǎn)需要作出調整，那就是醫保控費的壓力需要降低。”于明德一開(kāi)場(chǎng)便亮明了自己的觀(guān)點(diǎn)。

隨后，他解釋說(shuō)，從2017年以來(lái)，醫保控費無(wú)論是官方壓力還是輿論壓力都逐月增長(cháng)，強調要嚴控藥占比、嚴控輔助用藥，然而這一決策的現實(shí)基礎卻被動(dòng)搖了。

保險控費的整體情況健康點(diǎn)記者/攝

他講到，2012年至2014年收不抵支的局面從2015年開(kāi)始便得到了扭轉，而中國的醫保結余率達到了17.8%，遠高于10%的國際平均水平，央視最新報道的數據顯示，節余達到了9000多個(gè)億，因此盡管醫療資源浪費需要遏止，但社保部門(mén)應該拿出錢(qián)提高或者擴大人民的保障。

作為重要控費項目DRG技術(shù)研究者的江芹則并不認同這一觀(guān)點(diǎn)。她強調，控費僅僅是支付方式改革眾多目標中的一個(gè)，并且所謂“控費目標”核心在控制不合理醫藥費用增長(cháng)，促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)正向的或者是合理的費用增長(cháng)。

而針對于明德提到醫保面臨寬松環(huán)境的問(wèn)題，江芹則表示，醫保資金現階段雖然有所節余，但從大的趨勢來(lái)看，醫保支出增長(cháng)快速，大型醫療機構收入呈現井噴式增長(cháng)，醫保仍然面臨較大的壓力。因此，醫保控費將是大勢所趨，未來(lái)的管理會(huì )更加的精細化，而下一步耗材、檢驗試劑將陸續出臺一系列的調控政策，但耗材和試劑的成長(cháng)依然有很大的空間，短期內對于藥品的控制力度則會(huì )保持比較大的局面。

“兩票制”導致缺藥？

“改革能夠順利推進(jìn)需要降低體制性的成本。一些文件大方向上是對的，但是有些措施卻并不科學(xué)。比方說(shuō)'兩票制'，'兩票制'其實(shí)并沒(méi)有真正解決藥品價(jià)格被推高，紅包回扣的問(wèn)題。這些問(wèn)題存在的深層次原因是醫生收入未能形成市場(chǎng)化的分配機制，這一點(diǎn)如果未能改變，問(wèn)題不會(huì )真正得到解決。”于明德如此評論當前“兩票制”存在的問(wèn)題。

無(wú)獨有偶，邵蓉也指出兩票制運行過(guò)程中存在諸多的問(wèn)題，而她的視角則更多落腳于學(xué)術(shù)。她提到，“兩票制”以后出現了一個(gè)奇怪的現象，一家著(zhù)名藥企在“兩票制”銷(xiāo)售成本升至60%，而增加項目為咨詢(xún)費、形象設計費、市場(chǎng)策劃費。乍一看，似乎是企業(yè)為了逃避兩票制，在信息流上“做了手腳”，實(shí)則也是謀求生存的無(wú)奈之舉。

邵蓉解釋藥品分銷(xiāo)的經(jīng)濟邏輯健康點(diǎn)記者/攝

邵蓉認為，當前“兩票制”的運行過(guò)于理想化，藥品市場(chǎng)理想狀態(tài)是藥品的供方和需方直接撮合交易，但這不可能發(fā)生。打個(gè)比方，100個(gè)藥品供方和100個(gè)藥品需方進(jìn)行交易，一對一直接交易需要10000次，而引入中間商則僅需200次，在信息不對稱(chēng)和規模效應影響下，自然會(huì )形成多級的分工，這并不是中國傳統想法里“層層加價(jià)”的概念。

她進(jìn)一步解釋說(shuō)，“兩票制”的狀態(tài)下很多公司把二級經(jīng)銷(xiāo)商直接提升為一級經(jīng)銷(xiāo)商，而供方管理的經(jīng)銷(xiāo)商數一下子從10個(gè)上升到100個(gè)，這直接會(huì )導致管理成本的飆升，“羊毛出在羊身上”，增加的管理成本最終還是由患者來(lái)負擔。這也難怪上述的藥企會(huì )速提銷(xiāo)售成本了。

除去成本上升，壓縮分銷(xiāo)渠道還會(huì )導致渠道寬度的問(wèn)題，也即是一家經(jīng)銷(xiāo)商覆蓋的區域半徑問(wèn)題。藥品供需方一對一進(jìn)行交易的直接結果是管理成本的極端上升，而在供需方足夠多的情況下，管理成本會(huì )上升到無(wú)限大，其結果是藥品供應方配送到位，但是選擇性配送，或是出現配送不到位的現象。

邵蓉講到，“兩票制”執行以后，她跟著(zhù)衛計委去調研了幾個(gè)城市，幾乎從三甲醫院到社區醫院，共性反映的問(wèn)題就是短缺，但短缺的是通常日用的20-30中藥品，并未引起社會(huì )的關(guān)注。

而于明德也提到，山東疫苗事件發(fā)生后，疫苗曾經(jīng)實(shí)行過(guò)“一票制”，即直接配送到用戶(hù)，流程攤結，但政策執行一年后發(fā)現疫苗總銷(xiāo)售下降了50%，全國疫苗企業(yè)虧損，所以國務(wù)院及時(shí)調整，改為分段接力配送制，實(shí)際相當于從“一票制”又改為了“多票制”。

總結來(lái)看，邵蓉認為，“兩票制”本身沒(méi)有問(wèn)題，但是應當是通過(guò)市場(chǎng)的力量來(lái)實(shí)現流通資源高度整合的結果，而不是通過(guò)行政方式強推，否則一定會(huì )引起無(wú)形成本增加并影響藥物可及性。

但到現在為止，“兩票制”已經(jīng)上升到國家決策層面在全國推行，而與會(huì )的藥品流通企業(yè)也有反應由于開(kāi)票問(wèn)題增加了過(guò)程中的成本。“醫保控費”及“兩票制”這兩項政策在2018年會(huì )如何具體演繹？對于醫藥行業(yè)會(huì )產(chǎn)生怎樣具體的影響？一切還需要靜觀(guān)其變。