雖然國家分級診療政策在持續推進(jìn)，但基層醫療機構與三級醫院在數量和服務(wù)工作量上并不對等，基層醫療機構數量多但患者就醫時(shí)仍以三級醫院為主。為此，本研究于2015年5～6月通過(guò)調查患者在不同病情程度下所發(fā)生的就醫行為，深入剖析影響患者就醫選擇的因素，理清患者就醫的驅動(dòng)力和關(guān)注點(diǎn)，從而提出加速推進(jìn)分級診療制度建設對策建議。

研究對象和方法詳見(jiàn)《中國醫院》雜志2018年第3期文章《推進(jìn)分級診療制度背景下北京市不同級別醫院患者就醫選擇行為研究》原文。

一、討論

1、患者病情嚴重程度是影響其就醫選擇的首要因素

患者選擇何種級別醫院就診首先考慮的是其病情的嚴重程度。患者患病時(shí)，隨著(zhù)病情程度的加重，更傾向于去級別高的醫院就醫。慢性疾病患者傾向于去三級醫院就醫。而患者在不同病情嚴重程度下，選擇醫院級別主要考慮的因素也不同。其中，當病情輕微時(shí)，患者考慮的因素主要是看病比較便利與個(gè)人醫療支出低；當病情中度、危急重度以及慢性疾病時(shí)，患者首要考慮的都是醫院的醫療實(shí)力與品牌聲望。不同的是，患危急重癥時(shí)還要考慮到醫院醫療設備的先進(jìn)性以應付病情復雜的檢查與手術(shù)，而當患慢性疾病時(shí)則要考慮到藥品是否齊全以解決長(cháng)期服藥的問(wèn)題。患者在大多數病情下以三級醫院就診為主，主要由于對于級別低的醫療機構醫療水平不信任以及藥品不齊全等問(wèn)題不能完全滿(mǎn)足患者的需求導致。

2、醫療服務(wù)水平是影響患者就醫選擇的重要因素

患者在患中等程度疾病、危急重癥和慢性病時(shí)，都傾向于選擇三級醫院就診。其選擇醫院考慮的主要因素是醫療水平高、醫院（醫生）知名度高。可見(jiàn)，在患者所患疾病較為嚴重時(shí)，醫院的醫療服務(wù)水平是患者就醫選擇的重要依據。基層的服務(wù)能力弱，患者所患疾病較為嚴重時(shí)，不愿意到基層就診，而這也正是分級診療難以推進(jìn)的重要原因。

3、患者人口學(xué)特征是影響其就醫選擇的次要因素

不同人口學(xué)特征的患者就醫習慣亦有差異。研究發(fā)現，患者的學(xué)歷、年齡、月收入和醫療費用支付方式等因素都會(huì )影響患者的就醫選擇。高學(xué)歷患者更傾向于到高級別醫院就醫；41歲以上的患者更傾向于在社區衛生服務(wù)中心就醫，41歲以下患者多在三級醫院就醫。隨著(zhù)月均收入的提高，患者更傾向于到三級醫院就醫。不同醫療費用支出方式也對就醫選擇行為有影響，有醫療保險的患者會(huì )隨著(zhù)醫保報銷(xiāo)比例的不同而傾向于基層醫療機構，自費傾向于三級醫院。

4、醫保政策和藥品政策是分級診療實(shí)現的保障因素

本研究發(fā)現，患者自感病情較輕或患慢性病時(shí)，選擇到基層醫院就診時(shí)，考慮到醫保定點(diǎn)報銷(xiāo)機構、收費合理、藥品齊全的醫療機構就醫。據劉寧等研究，患者就醫選擇行為可隨個(gè)人資源約束條件改善而改變，構成不合理就診意向的因素主要是醫療保險制度調控效果不佳。據趙超等研究，對醫保報銷(xiāo)比例滿(mǎn)意的患者中有75.28%選擇社區衛生服務(wù)中心，提示對醫保報銷(xiāo)比例滿(mǎn)意的患者更傾向于到社區就診。王娜等研究發(fā)現，對藥品價(jià)格、配備和合理處方等方面滿(mǎn)意的患者更傾向于到社區衛生服務(wù)機構就診。可見(jiàn)，有效的醫保報銷(xiāo)政策和藥品政策有利于促進(jìn)基層首診，引導就醫流向，保障分級診療的實(shí)現。

二、建議

1、根據患者病情嚴重程度確定分級診療首診范圍和首診原則

推進(jìn)分級診療，首先應該明確首診范圍，即根據各級醫院的功能定位進(jìn)一步探索各級醫院的優(yōu)勢病種，提高對優(yōu)勢病種的服務(wù)能力。如山西省按照不同的服務(wù)能力，合理劃分各級醫療機構診療病種，規定常見(jiàn)病、多發(fā)病需在基層首診的病種類(lèi)型，促進(jìn)患者分流到與病情相適應的醫療機構。其次要明確首診原則，在劃分首診病種后還應該加強對首診效果的監管和評價(jià)。目前我國基層首診執行效果差，大多數地區是半強制基礎首診，不是真正意義上的首診。目前只有分級診療首診范圍和原則等相關(guān)研究，出臺可操作性的實(shí)施細則才能真正發(fā)揮基層首診基礎性作用。

2、建立慢性病患者分級診療方案

國內外經(jīng)驗表明，慢性病適合分級診療，但經(jīng)濟杠桿的調節對慢性病分級診療的作用有限。真正實(shí)現慢性病患者的分級診療，根本在于提高基層醫療衛生機構的醫療水平。在我國當前在加強全科醫生人才培養和隊伍建設的同時(shí)，為了保障慢性病患者的有效分流，應建立可行的慢性病患者分級診療方案，同時(shí)以醫聯(lián)體為依托，加快建設慢性病患者電子醫療信息平臺，實(shí)現健康檔案大數據與上級醫療機構共享，加強醫聯(lián)體內上級醫院對慢性病患者的管理和監控，通過(guò)大醫院帶動(dòng)基層，推動(dòng)基層醫療水平不斷提高。

3、規范分級診療后續服務(wù)

針對慢性病患者，應該對不同級別醫院藥品的種類(lèi)和目錄進(jìn)行合理確定，按照服務(wù)功能增加基層藥品的種類(lèi)，并對基層醫生進(jìn)行擴增藥物用法的培訓。北京市于2016年12月開(kāi)始實(shí)現了社區用藥報銷(xiāo)范圍與其他醫院的統一，同時(shí)為方便慢性病患者長(cháng)期用藥，減少開(kāi)藥次數，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病這4類(lèi)慢性疾病患者，符合病情穩定、長(cháng)期服用同一類(lèi)藥物等條件的，社區醫生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求，開(kāi)具不超過(guò)2個(gè)月量的常用藥品。該政策雖然解決了慢性病患者用藥的方便性，但用藥的安全性問(wèn)題需要考慮。因此，應在基層醫院建立處方核查機制，在社區用藥2個(gè)月左右進(jìn)行病情評估，并對藥物做相應調整，滿(mǎn)足慢性病患者在基層使用藥物的長(cháng)期需求。對就醫后續服務(wù)的規范化，有利于促進(jìn)患者選擇基層醫療衛生機構就診，從而減少“看病難，看病貴”等問(wèn)題。