2017年是江蘇省城鄉居民醫保全面整合之年。7月1日之前，江蘇完成了52個(gè)新農合地區與居民醫保的合并，人社部門(mén)接收新農合編制381個(gè)，人員367個(gè)；接管新農合參保人員3000萬(wàn)人；接收移交的新農合基金40.92億元。

7月1日之后，江蘇13個(gè)設區市全部出臺統一城鄉居民醫保制度文件，按“先納入、后規范”思路，將原新農合定點(diǎn)醫療機構納入醫保定點(diǎn)范圍；將原來(lái)新農合的藥品目錄中的品種暫時(shí)納入到基本醫療保險乙類(lèi)的范圍，實(shí)現了三個(gè)目錄的統一。

此外，制訂了信息系統過(guò)渡辦法，充分利用原新農合系統的功能保證服務(wù)不間斷，同時(shí)開(kāi)發(fā)新的城鄉居民醫保信息系統。

2018年1月14日，在《中國醫療保險》雜志社主辦的第六期“醫”“保”對話(huà)論壇上，江蘇省醫保中心副主任張蔚圍繞江蘇整合情況做了精彩演講。

江蘇的城鄉醫保整合情況主要有這么八個(gè)方面：

1.努力實(shí)現應保盡保

全民參保是醫保工作的一個(gè)目標，需要大量細致的工作做支撐。江蘇省通過(guò)大量數據比對，核實(shí)身份，消除重復數據和無(wú)效數據（死亡人員、無(wú)戶(hù)口人員等），提高了醫保數據的準確性。此外，為了做到一人一卡，將按家庭參保和按村參保全部轉為按個(gè)人參保。整合過(guò)程中，也注重發(fā)揮鄉鎮以及基層平臺作用。為了方便參保人，采取了多樣化的參保繳費方式，并積極引導委托銀行代扣代繳、網(wǎng)上銀行、手機APP等便捷的繳費方式。通過(guò)這些細碎但必要的工作，努力做到應保盡保。

2.統一醫保目錄

江蘇省城鄉醫保整合后，統一執行藥品、診療項目及服務(wù)設施范圍、特殊醫用材料目錄，將城鄉居民目錄的統一落實(shí)到位。管理更加精細，對不同等級醫療機構實(shí)行藥品和診療項目分級分類(lèi)管理。

3.保障城鄉居民待遇的不降低

這大概是所有開(kāi)展城鄉醫保整合的地方都要遵循的一個(gè)原則。江蘇省明確要求居民住院政策范圍內基金平均支付比例要在75%左右，門(mén)診報銷(xiāo)比例要不低于50%，同時(shí)還進(jìn)一步完善了大病保險制度，提高保障水平。

4.促進(jìn)分級診療

分級診療作為五大醫改任務(wù)之一，能不能借醫保制度整合的契機有所促進(jìn)呢？江蘇顯然注意到了這一點(diǎn)。首先通過(guò)引導在基層首診，實(shí)行轉診，并且將轉診費用跟基層醫療機構掛鉤，來(lái)促進(jìn)分級診療。其次，對門(mén)診實(shí)行按人頭付費。為了讓居民盡量在所在區域內就醫，該省下一步目標是讓區域內就診比例大于90%，基層就診的比例大于60%，支付給基層醫療機構的基金要占當年總籌資的30%。小保覺(jué)得有目標是好的，但要避免唯指標化，在基層醫療水平不達標的情況下，不宜強制基層首診。

5.精準幫扶、精準保障

整合后，江蘇省醫保系統可以更好的對困難人群實(shí)施統一標識，動(dòng)態(tài)管理了。同各地一樣，該省對困難人群基本醫保參保、大病保險待遇在政策上做了傾斜，對重點(diǎn)醫療救助對象給予部分特藥免費用藥，推進(jìn)基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”結算。醫保如何助力國家精準扶貧戰略，江蘇的這些措施值得參考。

6.將異地就醫直接結算擴大到了城鄉居民

異地就醫之前95%是職工醫保的，對居民醫保有很多的限制。整合后，江蘇省的聯(lián)網(wǎng)醫療機構擴大了，更加適應城鄉居民就診需要。為了方便群眾，對異地就醫備案程序做了優(yōu)化，推廣網(wǎng)上、手機APP、自主服務(wù)一體機備案。

7.加強對定點(diǎn)醫療機構監管

城鄉醫保整合后，醫保監管的任務(wù)更重了，所以江蘇擴大和加強智能監管的做法是非常必要的。據介紹，該省希望通過(guò)智能監管，逐步實(shí)現事前、事中、事后審查的全面稽核目標。

8.提高信息系統效率

醫保信息系統和醫保大數據很重要，江蘇通過(guò)將所有城鄉居民的信息全部集中在醫保系統，為下一步大數據的分析和利用做好了準備。此外，該省還通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)+人社、+社保、+醫療等，嘗試提升了醫保工作效率。

社會(huì )的進(jìn)步需要好的制度、政策和科學(xué)的信息化管理相結合。作為醫保管理工作，無(wú)論是參保、交費、監控、結算等各環(huán)節，更是高度依賴(lài)信息化系統的支持。正如本次論壇主持人王宗凡（人社部勞科院醫保研究室主任）所說(shuō)，醫保信息化不僅是一個(gè)信息的集中，它可以集中開(kāi)發(fā)，對將來(lái)制度的優(yōu)化以及經(jīng)辦的提升、支付制度改革都具有非常重要的價(jià)值。所以，我們或許應該借助醫保城鄉整合這個(gè)契機，將醫保信息化建設提升到戰略高度，給予足夠的重視和支持，把這項既基礎又關(guān)鍵且影響深遠的工作做好。