黨的十八大和十八屆三中全會(huì )都明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度，國務(wù)院于2016年初出臺了《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》（國發(fā)〔2016〕3號），對城鄉居民醫保制度整合提出“六統一”的要求。雖然各地整合城鄉醫保在參保人群增多、待遇提高、剔除重復參保等方面取得成效，但是同時(shí)也給醫保經(jīng)辦帶來(lái)新的挑戰，需要經(jīng)辦機構對此有所回應。

河北省在2014年就開(kāi)展探索城鄉居民醫保整合工作，其醫保經(jīng)辦在整合的初期也面臨著(zhù)諸多新問(wèn)題、新考驗，但其通過(guò)采取加強醫保經(jīng)辦管理、信息化系統先行先試、實(shí)施醫療服務(wù)實(shí)時(shí)監控、加強經(jīng)辦人員培訓等系列舉措，不斷提升服務(wù)能力，確保了城鄉居民醫保整合后政策的有效銜接和系統的平穩運行。

城鄉醫保整合對經(jīng)辦的挑戰

一是面臨經(jīng)辦服務(wù)能力不足的考驗，在基層尤為突出。河北省整合城鄉居民醫保過(guò)程中發(fā)現，基層普遍存在經(jīng)辦服務(wù)能力薄弱的問(wèn)題，主要體現在經(jīng)辦機構的場(chǎng)地有限和經(jīng)辦人員能力不足。一方面，經(jīng)辦機構的場(chǎng)地受限。由于兩類(lèi)參保群體整合一起，人數增多，有的縣級經(jīng)辦機構辦公場(chǎng)所簡(jiǎn)陋、服務(wù)設施落后，客觀(guān)原因制約了經(jīng)辦服務(wù)能力的提升和流程的優(yōu)化。另一方面，經(jīng)辦人員少、業(yè)務(wù)素質(zhì)偏低。有的縣級經(jīng)辦機構只有十幾個(gè)甚至幾個(gè)人，很難適應工作需要。

二是面臨政策融合的考驗。城鎮居民醫保與新農合“兩保合一”后，兩個(gè)制度的政策框架、待遇標準、報銷(xiāo)比例等都存在很大差異，要讓老百姓享受改革的最大紅利，就必須做好政策有效銜接，需要進(jìn)行政策調整完善、流程再造、服務(wù)優(yōu)化和制度性安排。這些都需要深入調研思考和進(jìn)行頂層設計，才能實(shí)現城鄉居民醫保制度設計的初衷。

三是面臨風(fēng)險防控的考驗。隨著(zhù)整合的推進(jìn)，城鄉居民醫保覆蓋群體增多，基金總量增大，基金支出鏈條長(cháng)、主體多，基金風(fēng)險防控任務(wù)艱巨。一方面存在個(gè)別醫藥機構騙取、套取醫保基金、過(guò)度醫療、虛假醫療行為等外部風(fēng)險；一方面存在內部機構設置制衡機制不健全、各環(huán)節控制流程不規范、信息化手段滯后等內部風(fēng)險。同時(shí)，隨著(zhù)制度的整合，居民保障水平提高，醫保基金支出增大，基金存在可持續平衡風(fēng)險。以上這些風(fēng)險，需要從通過(guò)加強制度建設、信息化建設和經(jīng)辦管理體系建設加以防控。

經(jīng)辦機構應對醫保整合的積極舉措

河北省醫保經(jīng)辦機構在城鄉醫保整合背景下，堅持信息系統建設先行的理念，把政策融入系統；注重政策的有效銜接；強化系統的實(shí)時(shí)監控功能，以促進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)能力的提升。

首先，堅持信息系統建設先行的理念。完善的醫保信息系統可以監控醫療服務(wù)行為和保障醫保基金的平穩運行，連接著(zhù)居民參保、繳費、監控及報銷(xiāo)等環(huán)節，是提升醫保治理能力的重要工具。河北在城鄉居民醫保整合中，堅持以信息化為引領(lǐng)，確定了“先行試點(diǎn)、以點(diǎn)帶面，總結經(jīng)驗、穩步推開(kāi)”的改革思路，在全省統一開(kāi)發(fā)部署城鄉居民醫保信息系統。

不斷調試系統運行中存在的問(wèn)題，增強醫保政策的可操作性。注重把政策融入信息化之中，最大限度減少對政策運行管理的人為干預。將醫保政策嵌入到系統，能夠用信息化手段管理的，決不手工操作，確保政策的安全性。而且河北省將信息系統建設先行的理念融入相關(guān)政策中，如對貧困人口實(shí)施的“三重保障”機制，即基本醫療保險、大病保險和醫療救助，將這些惠民政策全部嵌入到系統中去，運用信息化手段結算報銷(xiāo)，實(shí)現貧困人口市域內出院即時(shí)結算，做到讓“信息多跑路，群眾少跑腿”。

其次，注重政策的有效銜接。由于城鎮居民醫保和新農合二者存在一定的制度差異，如在藥品目錄上，城鎮居民醫保的藥品目錄分為甲類(lèi)和乙類(lèi)，而新農合藥品報銷(xiāo)則以基藥為基礎，不區分甲乙類(lèi)；在門(mén)診慢性病保障的病種、報銷(xiāo)起付線(xiàn)和報銷(xiāo)最高限額等都有所不同。

因此，河北在保證不降低現有的保障水平基礎上，大膽的探索創(chuàng )新，根據城鄉居民醫保制度整合過(guò)程中出現的新情況、新問(wèn)題，不斷完善政策措施，先后出臺了《關(guān)于落實(shí)和調整城鄉居民基本醫療保險有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于加強和改進(jìn)農村建檔立卡貧困人口基層就醫管理服務(wù)工作的通知》，實(shí)現了改革之初確定的“待遇就高不就低，目錄就寬不就窄、封頂線(xiàn)就高不就低”的目標。

再次，提升監控稽核水平。城鄉居民醫保制度覆蓋人群多，基金體量大，加強基金監管、防范風(fēng)險尤為重要。河北堅持問(wèn)題導向和管理目標導向，在整合過(guò)程中全面提升監控系統功能，著(zhù)力打造集“監控管理、醫保服務(wù)、決策支持”于一體的信息管理體系。

建立網(wǎng)上監控與現場(chǎng)稽核相結合的監管機制，實(shí)行線(xiàn)上、線(xiàn)下閉環(huán)管理，推進(jìn)監控系統全省聯(lián)網(wǎng)，指導各市經(jīng)辦機構監控系統的應用，實(shí)現監控系統數據共享。重視疑點(diǎn)信息分析、處理、比對、核查，運用大數據對經(jīng)辦活動(dòng)進(jìn)行分析研判，對異常信息及疑點(diǎn)數據深入核查，確保基金安全。