大病補充醫療保險制度（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大病補充保險）是在城鄉居民基本醫療保險和大病保險制度的基礎上，對困難群眾的大病患者發(fā)生的醫療費用給予進(jìn)一步保障的一項醫療保障制度，是基本醫療保障制度和大病保險制度的拓展、延伸和補充。

　　“這項制度設計，在國內尚無(wú)先例可循，是河南對全民醫保體系的一項重大制度性創(chuàng )新與探索，進(jìn)一步筑牢、織密了社會(huì )醫療保障網(wǎng)。”河南省醫改辦專(zhuān)職副主任張若石表示。

　　2014年以來(lái)，河南省政府在焦作市啟動(dòng)困難群眾大病補充醫療保險試點(diǎn)，積極探索大病補充保險與精準扶貧的制度性結合、全民醫保體系的制度性完善，初步探索出了一條發(fā)揮政府作用、利用商業(yè)保險功能、解決困難群眾因病致貧問(wèn)題的路子。

　　建立困難群眾大病補充保險制度，對減輕困難群眾大病醫療費用負擔，進(jìn)一步發(fā)揮醫療保障托底保障功能具有重要意義。

　　給困難群眾“特惠”

　　數據統計顯示，在貧困人口中，因病致貧、因病返貧的高達42%，是貧困人口脫貧的最大制約。困難群眾收入低，即使他們都參加了城鄉居民基本醫保，但醫保支付比例有限，而且很多醫療費用難以納入醫保，有時(shí)高額的醫療費用仍然是導致他們陷入貧困、加劇貧困的主要原因。

　　焦作市為有效解決困難群眾看不起病，因病致貧、返貧問(wèn)題，堅持“以人為本，保障最需”的原則，開(kāi)展困難群眾大病大病補充保險，作為基本醫保、城鄉居民大病保險、醫療救助、疾病應急救助等醫療保障制度的有益補充。

　　其中，基本醫保、城鄉居民大病保險是“普惠制”，是針對包括困難群眾在內的所有城鄉居民的基本醫療保障；而大病補充保險是“特惠制”，是針對困難群眾等特殊群體建立的補充醫療保障，重點(diǎn)解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題。

　　據了解，困難群眾大病補充保險制度建立以后，焦作市精準確定保障對象，將具有焦作市戶(hù)口，參加城鎮居民醫保和新農合的困難群眾且符合：城鄉最低生活保障對象；城市“三無(wú)”人員和農村五保供養對象；縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員三類(lèi)條件之一的，納入大病補充保險保障對象，為貧困人口建立起制度化、常態(tài)化、可持續的醫療保障制度。

　　“通過(guò)開(kāi)展這項工作，著(zhù)力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題，使貧困人口敢看病、能治病、治好病，也有效解決了貧困人口‘因病致貧和因病返貧’難題，也為河南省接下來(lái)在實(shí)現脫貧攻堅的目標任務(wù)上打下良好的基礎。”張若石說(shuō)。

　　科學(xué)設立賠付標準

　　焦作市堅持“政府財力可承受、資金保障可持續”原則。即困難群眾大病補充保險的保障水平與經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平、財政承受能力、困難群眾擔負能力相適應，堅持合理測算，穩妥起步，規范運作，持續實(shí)施。

　　2016年，按照100元/年/人的籌資標準，由市、縣（市、區）財政按3:7的比例承擔，以后根據財政收入增速、保險賠付水平、醫療費用增長(cháng)率等指標，動(dòng)態(tài)調整年度籌資標準。

　　堅持“收支平衡、保本微利”原則。對商業(yè)保險機構盈利率提出明確要求和辦法，建立健全風(fēng)險共擔機制、動(dòng)態(tài)調整機制和醫療費用控制機制，合理控制保險盈利率，充分發(fā)揮保險基金的運行效益。

　　同時(shí)，商業(yè)保險要不斷提升服務(wù)能力和水平，提供“一站式”即時(shí)結算服務(wù)，使困難群眾能夠及時(shí)、便捷地得到補償。

　　另外，焦作市在實(shí)施大病補充保險制度上，科學(xué)設立賠付標準，合理制定大病補充保險理賠起付線(xiàn)、分段賠付比例及封頂線(xiàn)，原則上醫療費用越高賠付比例越高。根據運行情況對賠付標準進(jìn)行動(dòng)態(tài)調整，確保困難群眾住院大病患者實(shí)際自付醫療費用占醫療總費用的比例降低，大病醫療負擔明顯減輕。

　　據統計，2014年，焦作市困難群眾住院醫療的合規費用在1萬(wàn)元以下的占87.9%，絕大部分達不到城鄉居民大病保險報銷(xiāo)的起付線(xiàn)。

　　因此，焦作市將大病補充保險的賠付起付線(xiàn)定為3000元，困難群眾經(jīng)基本醫保報銷(xiāo)后，合規醫療費用超過(guò)3000元但達不到城鄉居民大病保險報銷(xiāo)范圍的，首先由大病保險報銷(xiāo)，剩余部分由大病補充保險按政策賠付。

　　河南省醫改辦綜合組處長(cháng)趙麗娟介紹，考慮到困難群眾人均年收入大部分都在3000元以下，目前大病補充保險的起付線(xiàn)暫按困難群眾人均年收入3000元的標準設定。“如果說(shuō)一次看病沒(méi)有達到起付線(xiàn)標準，可以累計到年終一次性報銷(xiāo)。”

　　此外，“合理控制醫療費用”是整體制度設計中的重要一環(huán)。必須做到嚴格實(shí)行“基層首診、雙向轉診”分級診療制度，按照基層醫療衛生機構——二級醫院-三級醫院的順序逐級轉診；開(kāi)展簽約服務(wù)，優(yōu)先將困難群眾納入簽約服務(wù)范圍，并將困難群眾簽約率和服務(wù)質(zhì)量納入考核內容；嚴格控制不合理醫療費用，規定基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院不列入醫療保險報銷(xiāo)范圍的醫療費用，分別不超過(guò)醫療總費用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫療機構自行承擔，且不計入大病補充保險報銷(xiāo)范圍。

　　大病補充保險顯成效

　　焦作市大病補充保險的實(shí)施，有效減輕了群眾的就醫負擔。據統計從2014年起，省政府在焦作啟動(dòng)困難群眾大病補充保險試點(diǎn)后，從人保健康提供的數據中顯示，試點(diǎn)3年來(lái)，已累計完成賠付1.98萬(wàn)人次，賠付困難群眾醫療費用1730多萬(wàn)元，經(jīng)過(guò)多層次保障，一些高額醫療費用患者個(gè)人合規醫療費用負擔比例可降至10%左右，困難群眾疾病經(jīng)濟負擔明顯減輕。

　　其次，促進(jìn)了政府主導與市場(chǎng)機制的有機結合。焦作市通過(guò)政府購買(mǎi)服務(wù)的方式開(kāi)展大病補充保險工作，實(shí)行“政府主導、商業(yè)運作、管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”。這種機制創(chuàng )新，使得政府部門(mén)擺脫具體的事務(wù)性工作，進(jìn)而集中精力制定完善政策和加強行業(yè)監管，初步形成了政府監管，審計部門(mén)審計，保監局業(yè)務(wù)監管，保險公司具體運作高效、透明的運行機制。

　　最后是曾強了對醫療行為和醫療費用的管控。商業(yè)保險公司具有嚴格的商業(yè)化管理模式和豐富的健康險理賠經(jīng)驗，患者在入院時(shí)需核對參保人員信息，在住院中進(jìn)行醫療巡查，在結算時(shí)進(jìn)行逐項核查費用，并定期抽查復核病歷。通過(guò)對患者住院的全過(guò)程監管，有效的防范了風(fēng)險，不合理醫療費用得到了控制，最終確保了醫保資金的支出安全。

　　如今，這條解決困難群眾因病致貧的路子正式在河南省全面推開(kāi)，這也是2017年度河南省十大重點(diǎn)民生實(shí)事之首。而河南省困難群眾大病補充保險的起付線(xiàn)依舊是3000元，但報銷(xiāo)比例卻在逐級提高，3000～5000元（含5000元）部分按30%的比例報銷(xiāo)；5000～10000元（含10000元）部分按40%的比例報銷(xiāo)；10000～15000元（含15000元）部分按50%的比例報銷(xiāo)；15000～50000元（含50000元）部分按80%的比例報銷(xiāo)，50000元以上按90%的比例報銷(xiāo)，更是不設封頂線(xiàn)。