醫保支付方式變局正深刻改變醫療機構的運營(yíng)和管理模式。醫保支付迎來(lái)大變局時(shí)代，進(jìn)而帶來(lái)醫院發(fā)展方式和運行機制的轉變。這是第五屆中國縣市醫院論壇上中國醫療保險的研究者和實(shí)踐者共同的結論。

　　在基本實(shí)現全覆蓋后，醫保從管基金進(jìn)入建機制階段。清華大學(xué)醫院管理研究院教授楊燕綏認為，改進(jìn)監督和支付方式，引導資源配置、協(xié)議定價(jià)機制、合理補償醫患是當前醫保改革的主要任務(wù)。

　　支付方式改革路徑漸明

　　目前醫保支付改革在宏觀(guān)上實(shí)行總額預算，中觀(guān)上是按病種、床日等支付方式的改革，微觀(guān)上則需要建立醫保藥品支付標準。

　　全民醫保后醫療費用快速增長(cháng)，控制醫療費用過(guò)快增長(cháng)、維護醫保基金的收支平衡、保障醫保制度可持續促使總額控制成為醫保管理的必要手段。“醫保總額控制本質(zhì)上是醫保基金的預算管理和約束，雖然總額控制存在政策和管理上的不足、問(wèn)題，但預算約束不可避免。”人社部社會(huì )保障研究所醫療保險研究室主任王宗凡認為總額控制意義重大，是醫保支付改革的前提與基礎。

　　
　　在全面總額控制的基礎上，醫保支付的大趨勢是推進(jìn)復合式支付（住院按病種付費為主，門(mén)診實(shí)行按從頭付費為主），在政策推動(dòng)下，目前全國已普遍有所實(shí)踐。

　　廣西柳州市社會(huì )保險事業(yè)局局長(cháng)張永強介紹，2015年柳州市實(shí)行了特殊門(mén)診慢性病定點(diǎn)管理和統籌基金按人頭病種包干付費制度。2016年開(kāi)展了DRGs疾病相關(guān)組付費方式改革，以臨床路徑為基礎，對照收費標準，通過(guò)與定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行談判，確定單病種的費用標準，患者住院時(shí)，實(shí)行費用總包干，定點(diǎn)醫療機構結余留用，超支不補。

　　
　　柳州建立了一系列保障機制以確保改革得以順利推進(jìn)。如用談判機制達成共識，用激勵機制實(shí)現多方共贏(yíng)。柳州還建立醫保智能監控平臺，實(shí)現醫療行為事前提示，事中及事后監控，幫助醫務(wù)人員做到“四個(gè)合理”（合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費）。

　　推行單病種付費后，柳州醫療機構藥占比明顯降低。以骨科為例，按病種付費前，藥品費用約占總醫療費用的35%，實(shí)行病種付費后，藥比降到10%以?xún)取？傮w費用也有降低，2016年，全市共有5760人次采用單病種付費方式結算費用，結算金額為8166.94萬(wàn)元，其中統籌基金支付5695.63萬(wàn)元，與實(shí)施單病種付費以前相比，總體醫療費用降低約12%。

　　醫院亟待強化控費意識

　　支付制度的核心作用是通過(guò)不同支付方式所產(chǎn)生的直接或者間接激勵，改變供方和需方行為。在國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非看來(lái)，醫保支付方式變局改變醫療機構的運營(yíng)和管理模式。“醫療機構要保障財務(wù)可行性、改變資源配置、改變服務(wù)能力、改變績(jì)效。”

　　國家衛生計生委衛生發(fā)展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非

　　王宗凡同樣認為，醫療機構擴張式發(fā)展的時(shí)期已經(jīng)過(guò)去，醫療機構需要靠主動(dòng)控制成本、提高運行效率才能生存和發(fā)展。今后，醫療機構之間的競爭將是技術(shù)的競爭、服務(wù)（滿(mǎn)意度）的競爭、和更有管理效率的競爭。

　　實(shí)際上，當前醫療機構首先要面對的是控費壓力。“控費是支付變局的根本指向，是支付改革的根本目的與核心目標。”青島市社會(huì )保險研究會(huì )副會(huì )長(cháng)劉軍帥不斷強調控費的意義。他認為，控費的主導權取決于醫保、醫院、政府之間的博弈結果。控費的主模式是通過(guò)醫保支付存量結構改革與精準管理來(lái)有效引導醫院存量改革及績(jì)效提高。

　　劉軍帥指出，逐步強化控費意識，逐步適應成本—效益目標下的成本管理，是公立醫院適應醫保變局的必要手段。如醫院要重新認識藥事管理，強化成本管理背景下的合理用藥要求與藥事管理要求。

　　作為控費的必要手段，醫保支付價(jià)呼之欲出。海虹控股首席項目運營(yíng)官韓煒在論壇上介紹了海虹控股在開(kāi)展醫保支付標準方面的所做的工作。劉軍帥認為，醫保支付價(jià)作為控費手段，還存在很多問(wèn)題。醫保支付價(jià)若未與質(zhì)量、數量掛鉤，將會(huì )加重扭曲局面。醫保支付價(jià)若設計與應用不當，將會(huì )帶來(lái)嚴重運行風(fēng)險。

　　面對控費新形勢，醫療機構內部已通過(guò)多種措施強化醫療費用和醫保基金的管理。“控費不等于降費，控費需要醫保引擎激勵相容的綜合治理機制。”楊燕綏表示，人工智能審核已經(jīng)走進(jìn)醫生工作站，事前引導和醫保基金精細化管理正在形成。