近年來(lái)，為全面貫徹落實(shí)深化醫藥衛生體制綜合改革部署要求，市人社局陸續推出“醫保基金總額管理”、“醫保付費方式改革”、“醫保藥品價(jià)格調節”、“醫療服務(wù)行為監管”等多項醫療保險改革配套制度，合理控制醫保藥品和診療費用的過(guò)快增長(cháng)，有效降低參保患者個(gè)人負擔，全力保障醫保基金安全運行。

　　一.全面實(shí)施醫保基金總額管理

　　在全市1500余家定點(diǎn)醫藥機構全面實(shí)施醫保基金總額管理，執行“結余全部留用、超支有限分擔”，取得積極效果。在2014年4月份至2015年3月份的第一個(gè)協(xié)議年度，醫保基金實(shí)現了幾年內的首次當期結余。70%以上的醫療服務(wù)機構因控制成本，出現結余或收支持平，結余基金由醫院全部留用；不足30%的機構超支。截至2016年底，職工醫保基金累計結余支付能力2.5個(gè)月，較2015年增加1.3個(gè)月。

　　二.深入推進(jìn)復合型付費方式改革

　　一是推進(jìn)按病種付費方式改革。2016年8月，印發(fā)了《天津市基本醫療保險按病種付費管理辦法》，并與衛生、財政、發(fā)改等部門(mén)共同確定了110個(gè)住院病種的付費標準。截至今年4月底，已完成按病種結算2200多例，發(fā)生醫療費用總額9000多萬(wàn)元，參保患者個(gè)人負擔降低近30%。此外，今年還將進(jìn)一步擴大按病種付費的病種范圍和醫療機構范圍，加快推進(jìn)按病種付費工作。二是加快擴大糖尿病門(mén)特按人頭付費。在全國首個(gè)試點(diǎn)推行了糖尿病門(mén)特按人頭付費改革，目前，按照自愿參與的原則，已將改革工作推廣至30家醫療機構、覆蓋參保人員2萬(wàn)人。下一步，還準備將腎透析、血友病等其他門(mén)診慢性病納入按人頭付費范圍，并在全市范圍內推廣。

　　三.不斷健全醫藥價(jià)格調節機制

　　為貫徹落實(shí)市深化醫改工作要求和衛生健康大會(huì )精神，統籌做好“三醫”聯(lián)動(dòng)改革，進(jìn)一步健全醫藥價(jià)格調節機制，切實(shí)降低虛高藥價(jià)，保障醫保藥品供應，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫保藥品。今年2月至3月，采集了部分已納入醫保報銷(xiāo)藥品的全國最低價(jià)和天津供應價(jià)格信息，經(jīng)向社會(huì )公示核準相關(guān)藥品信息，并組織臨床醫藥專(zhuān)家綜合評議后，對近3000個(gè)藥品根據企業(yè)承諾價(jià)格下調或上調醫保支付標準。同時(shí)，積極溝通市衛生計生委，指導市醫藥采購中心和公立醫院，根據企業(yè)承諾價(jià)格下調部分藥品的集中采購價(jià)格。本次將醫保藥品信息采集數據與藥品集中采購和醫保支付銜接，全市將有近1600個(gè)醫保報銷(xiāo)藥品下調采購價(jià)格，預計每年可節約醫院采購成本2.48億元；近3000個(gè)藥品調整醫保支付標準，預計每年可減少醫保費用發(fā)生2億元，并可減輕參保患者個(gè)人負擔1.1億元。

　　四.持續強化醫療服務(wù)行為監管

　　2012年，天津市成立了“天津市醫療保險監督檢查所”，建立了專(zhuān)業(yè)化的醫保行政執法隊伍，研發(fā)應用了以大數據為依據、以系統自動(dòng)分析為手段、以自動(dòng)提示預警為方法的“天津市醫療（工傷）保險實(shí)時(shí)監控系統”，對全市參保人員就醫情況、醫師藥師診療行為和定點(diǎn)機構服務(wù)情況，實(shí)行全天候、無(wú)盲區實(shí)時(shí)在線(xiàn)監控，從違規行為“撞線(xiàn)”至監控系統“鎖定”，只需20分鐘。目前，該系統又拓展了診療宏觀(guān)展現、違規指數分析、費用趨勢變化、移動(dòng)執法監督等四大功能，并嵌入醫學(xué)知識庫和藥品分類(lèi)編碼數據庫，從事后、事中的監管轉向事前的趨勢分析，從在線(xiàn)數字化監管模式轉向移動(dòng)式執法終端模式。2016年，對55家定點(diǎn)醫療機構、55名參保人員以及2名醫師進(jìn)行了立案查處；暫停17家機構醫保服務(wù)協(xié)議、終止148名醫保服務(wù)醫師資格，調整了1382名參保人員醫療費用結算方式，累計追回醫保基金917.86萬(wàn)元，處罰205.95萬(wàn)元，避免基金損失近2億元。今年，市人力社保局又制發(fā)了《關(guān)于加強醫療保險監督管理工作的意見(jiàn)》，進(jìn)一步強化醫保監管工作力度，打造六道醫保監管“關(guān)卡”、施行22項監管舉措，嚴厲打擊醫療保險欺詐騙保行為。今年以來(lái)，醫保監督檢查的立案數量同比增長(cháng)5倍，調查數量增長(cháng)9.3倍，結案數量增長(cháng)1.3倍。