醫保改革密集進(jìn)行，異地就醫直接結算、生育保險與基本醫保合并實(shí)施、基本醫保城鄉統籌、長(cháng)期護理保險等醫保領(lǐng)域各項改革無(wú)不依靠大數據支撐，精確管理和優(yōu)化服務(wù)也離不開(kāi)現有數據的強力支持，各統籌地區務(wù)必提升運行分析的能力。”5月18日，人社部社保中心在長(cháng)春市召開(kāi)全國醫療生育保險運行分析會(huì )。會(huì )議伊始，人社部社保中心主任唐霽松即向來(lái)自全國31個(gè)省（自治區、直轄市）的與會(huì )代表闡明了會(huì )議主題和未來(lái)醫保運行分析工作的方向。

　　發(fā)布最新報告

　　會(huì )上公布的《2016年全國醫療生育保險運行分析報告》顯示：2016年底，全國基本醫保參保人數超過(guò)13億人，醫療保險基本實(shí)現人員全覆蓋。

　　此外，隨著(zhù)統籌城鄉醫療保險工作步伐加大、跨地區業(yè)務(wù)增長(cháng)加快等，經(jīng)辦空間持續擴大。截至目前，北京、天津、上海、浙江、廣東、云南等24個(gè)省市區對建立統一的城鄉居民醫保制度進(jìn)行了總體規劃部署或全面實(shí)現整合，并將其管理統一劃歸至人社部門(mén)，至此人社部門(mén)管理的醫療保險人數超過(guò)10億人。2016年，職工醫保異地就醫548萬(wàn)人，比上年增長(cháng)7.2%。異地安置退休人員126萬(wàn)人，比上年增長(cháng)2.9%。居民醫保異地就醫609萬(wàn)人。異地就醫總人次4417萬(wàn)，比上年增長(cháng)25%。其中住院人次991萬(wàn)，比上年增長(cháng)26%。2016年，基本醫保協(xié)議定點(diǎn)醫療機構和零售藥店數量比2011年底分別增長(cháng)49%、83%，其中民營(yíng)醫療機構被一視同仁納入基本醫保定點(diǎn)范圍，數量達到37703家。與此同時(shí)，基本醫療保險受益范圍擴大明顯。2016年底，基本醫療保險待遇享受25億人次，比2011年底增長(cháng)了103%；出院10445萬(wàn)人次，比2011年底增長(cháng)了1.5倍。

　　嘗試挖掘大數據

　　事實(shí)上，針對部社保中心主題報告涉及的內容，一些地方醫保經(jīng)辦機構已經(jīng)嘗試對大數據進(jìn)行深入挖掘。

　　2015年北京市醫保協(xié)議定點(diǎn)醫療機構收治異地來(lái)京住院就醫人次為109.78萬(wàn)，占全國跨省異地就醫人次的1/5以上，為此北京市醫保中心作了《醫保全國聯(lián)網(wǎng)和跨省異地就醫直接結算情況分析》專(zhuān)題報告。北京市醫保中心主任杜鑫預測，跨省直接結算后，北京醫保經(jīng)辦機構的工作量將成倍增加。為穩步推進(jìn)異地結算工作，北京市按照循序漸進(jìn)、穩步推進(jìn)的原則，先從經(jīng)辦業(yè)務(wù)量大的東城、西城、朝陽(yáng)和海淀4個(gè)區開(kāi)始，選擇影響力大、外地患者較集中、異地就醫業(yè)務(wù)量大但信息化管理水平較高的北京大學(xué)人民醫院等19家醫療機構作為試運行醫院，開(kāi)展異地來(lái)京參保人員住院醫療費用直接結算工作。截至目前，這19家協(xié)議定點(diǎn)醫療機構覆蓋的外地來(lái)京就醫人次已經(jīng)占到2015年全市異地就醫住院總人次的50%以上。下一步北京將按照國家時(shí)間節點(diǎn)，在確保按時(shí)完成異地就醫住院費直接結算任務(wù)的基礎上，進(jìn)一步開(kāi)展異地就醫直接結算住院醫療費用數據統計分析工作，著(zhù)重對費用構成、人員類(lèi)別、疾病種類(lèi)、人均支出、增幅比例等情況進(jìn)行分析，指導各區經(jīng)辦機構對轄區內納入跨省異地就醫住院醫療費用直接結算的協(xié)議定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行監督管理，保證異地就醫直接結算工作運行平穩。

　　基于智慧醫保的堅實(shí)基礎，浙江省寧波市社會(huì )保險管理局副局長(cháng)陳英作了《寧波市實(shí)施智能稽查助推醫保治理情況分析》報告。其中“氣泡分析法”引起與會(huì )代表的極大興趣。即醫保系統每月計算出寧波市范圍內參保人員門(mén)診平均就診金額及就診次數，系統自動(dòng)篩選出就診次數大于平均數8倍或就診金額大于10倍的參保人，納入該月“黑名單”庫。智慧醫保平臺的圖表顯示，“黑名單”庫內的參保人員像氣泡一樣懸浮于平均線(xiàn)上，稽核人員即可對其進(jìn)行審核，并進(jìn)行橫向及縱向的數據分析。陳英舉例說(shuō)，通過(guò)氣泡分析法，他們發(fā)現一位參保人員過(guò)往無(wú)任何心血管疾病配藥史，而2015年9月至11月突然大量配藥。根據這一線(xiàn)索，醫保稽查人員聯(lián)合警方對該參保人進(jìn)行了實(shí)地跟蹤，最終在該參保人與藥販子現場(chǎng)交易時(shí)將其抓獲。2016年該參保人被判拘役6個(gè)月，罰款2000元。兩名藥販子另案處理。

　　強調增量改革

　　在人社部社保中心副主任徐延君看來(lái)，這些專(zhuān)題報告都是此次運行分析會(huì )的亮點(diǎn)。他說(shuō)，醫保已經(jīng)進(jìn)入精準、精確、精細管理的階段，運行分析要圍繞重大改革，突出重點(diǎn)擴展分析范圍，更好地服務(wù)于政策決策和加強管理分析。醫保制度改革進(jìn)入完善期，通過(guò)醫保制度全覆蓋和醫療資源建設，老百姓的醫療服務(wù)可及性已經(jīng)大大提高。大病保險全面實(shí)施，城鄉統籌取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，門(mén)診統籌即將破題，因此要強調增量改革，即參保人的既得利益不能受損。醫保人應該意識到，提高統籌層次，能提高基金使用效率；統籌城鄉醫保，要評估風(fēng)險、算清賬，并注重基層服務(wù)平臺建設；管辦分離，探索法人治理，是針對經(jīng)辦體系建設提出的要求；異地就醫結算也不是簡(jiǎn)單地解決一些人到外地看病的問(wèn)題，而是倒逼省內信息系統統一，它展現的是未來(lái)全國聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)互通；智能監控2017年要實(shí)現全覆蓋，2018年重在提高監控質(zhì)量，同時(shí)配合醫改促進(jìn)家庭醫生簽約和分級診療；生育保險和醫療保險合并實(shí)施，關(guān)鍵在于經(jīng)辦。總之，在“健康中國”理念下，醫保經(jīng)辦機構應該把握規律，突出重點(diǎn)，優(yōu)化服務(wù)，維護基金安全，增加百姓獲得感，為醫保改革作出貢獻。