《醫學(xué)界》進(jìn)行了獨家解讀。

　　近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），對下一步全面推進(jìn)醫保支付方式改革做出部署。醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環(huán)節，是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。據《醫學(xué)界》了解，醫保支付制度改革，過(guò)去一直在提，但國務(wù)院這樣的機構下發(fā)的規范性文件，目前尚屬首次。

　　那么，醫保支付方式改革的主要內容有哪些，都有哪些亮點(diǎn)？《醫學(xué)界》采訪(fǎng)了多位醫改專(zhuān)業(yè)人士，進(jìn)行了獨家解讀。

　　第一，對醫院形成激勵機制

　　《意見(jiàn)》提出：發(fā)揮醫保第三方優(yōu)勢，健全醫保對醫療行為的激勵約束機制以及對醫療費用的控制機制。建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，提高醫療機構自我管理的積極性。

　　解讀：醫保支付方式改革，充分肯定了醫保“結余留用”的做法，這相當于對廣泛存在的醫療機構“二次議價(jià)”開(kāi)了個(gè)口子。建立“結余留用、合理超支分擔”的激勵和風(fēng)險分擔機制，對于調動(dòng)醫療機構的控費的積極性，效果將十分顯著(zhù)。

　　第二，不再是“醫保說(shuō)了算”

　　此次《意見(jiàn)》還提出，要建立健全醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制。

　　解讀：不少醫務(wù)人員都曾經(jīng)這樣吐槽過(guò)：“現在到醫院看病用藥不是醫生說(shuō)了算,而是醫保說(shuō)了算。”的確，醫保的資金管控十分嚴格，但是醫療行為又是醫生的事情，所以這兩方面怎么把它磨合起來(lái)就非常的困難。此次《意見(jiàn)》提出，建立醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制，就十分重要。未來(lái)“醫保說(shuō)了算”的局面將被醫保經(jīng)辦機構與醫療機構間公開(kāi)平等的談判協(xié)商機制所取代。

　　第三，不再單一提“控費”

　　《意見(jiàn)》還強化醫保對醫療行為的監管。完善醫保服務(wù)協(xié)議管理，將監管重點(diǎn)從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質(zhì)量雙控制。

　　解讀：將監管的重點(diǎn)從醫療控費，轉向醫療費用和醫療質(zhì)量的雙控制，這一點(diǎn)意義很大。有利于提升醫保的管理水平，從原先的粗放式管理，走向精細化管理。

　　第四，公平的定價(jià)機制

　　開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組付費試點(diǎn)。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費體系。

　　解讀：按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅持分組公開(kāi)、分組邏輯公開(kāi)、基礎費率公開(kāi)，結合實(shí)際確定和調整完善各組之間的相對比價(jià)關(guān)系。這樣公開(kāi)透明的話(huà)，就比較容易建立一個(gè)公平的定價(jià)機制。

　　第五、向基層“付費”

　　《意見(jiàn)》提到，有條件的地區可探索將簽約居民的門(mén)診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，患者向醫院轉診的，由基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。

　　解讀：把簽約居民的門(mén)診基金按人頭的支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊。患者向醫院轉診的，由基層醫療機構和家庭生團隊支付一定的轉診費用。這就使得基層醫療在費用的支付上享有更大的權力。更高層次的醫療機構，比如說(shuō)二級、三級醫療機構，要受到基層的“調控”。這對分級診療，把患者留在基層是有幫助的。

　　第六，接受社會(huì )監督

　　加強醫保基金預算管理。按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，科學(xué)編制并嚴格執行醫保基金收支預算。加快推進(jìn)醫保基金收支決算公開(kāi)，接受社會(huì )監督。

　　解讀：目前，醫保在接受社會(huì )監控方面，相對比較保守。接受社會(huì )監督，能讓醫保基金的運行的情況公開(kāi)透明。

　　第七，避免醫院推諉病人

　　有條件的地區可積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域（或一定范圍內）醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

　　解讀：這一提法比較新，有條件的地區可以探索。就是把點(diǎn)數法和預算總額管理和病種付費相結合，這樣的話(huà)，就把總額控費的范圍，從原來(lái)對每一個(gè)具體的醫療機構設置的指標，擴大到一個(gè)區域。這樣的話(huà)，可以避免醫療機構在把總額用完后，推諉病人的情況。

　　毫無(wú)疑問(wèn)，此次《意見(jiàn)》的發(fā)布，表明醫保支付正迎來(lái)重大改革。對此，《醫學(xué)界》整合了多位醫療界專(zhuān)業(yè)人士的觀(guān)察和分析，并就《意見(jiàn)》發(fā)布后，對醫院、醫生和患者的影響，進(jìn)行了闡述。

　　人社部醫療保險司司長(cháng)陳金甫：

　　支付方式改革的推進(jìn)，既提高醫保基金使用效率、控制醫療費用不合理上漲、增強醫療機構成本意識，也在一定程度上發(fā)揮了對醫療服務(wù)市場(chǎng)調控作用，有力促進(jìn)和支持了醫藥衛生事業(yè)的健康發(fā)展。

　　中歐國際工商學(xué)院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授：

　　支付方式的改革是一個(gè)根本，支付方式的改革，必然要牽涉到對于價(jià)格結構體系的調整，而這個(gè)價(jià)格結構體系的調整不是一次性的行動(dòng)，而是需要有一個(gè)合理的價(jià)格機制來(lái)作為一個(gè)保證。醫保和支付方力量的增長(cháng)，將會(huì )通過(guò)支付方式改革，對于醫療服務(wù)提供方和藥品生產(chǎn)方施加壓力，來(lái)推動(dòng)下一步的改革。我覺(jué)得，醫保在今后醫改當中它的作用會(huì )越來(lái)越加強。

　　陜西省山陽(yáng)縣衛計局副局長(cháng)徐毓才：

　　醫保支付方式的改革，是醫改最核心的部分。能否充分發(fā)揮醫保的作用，對于解決新醫改提出的“看病貴、看病難”的問(wèn)題將會(huì )產(chǎn)生積極作用，對于規范下一步的醫保支付方式改革意義重大。醫保支付制度改革提了這么久，才出臺了規范性文件，說(shuō)明醫保支付方式改革很重要，國家對此也很謹慎。

　　東陽(yáng)市人民醫院副院長(cháng)呂忠：

　　指導意見(jiàn)的方向，是讓醫保支付更合理，讓醫保費用的管理更科學(xué)。難點(diǎn)是如何找到醫保與醫院共同能接受的點(diǎn)，如果開(kāi)始實(shí)施，醫保會(huì )加大對醫院的監管，而醫院會(huì )利用醫保監管資源不足尋找自己的利益。醫保與醫院為各自利益激烈博弈，最終推動(dòng)改革成功。

　　此外，《意見(jiàn)》實(shí)施后，對于醫院、醫生和患者等各方面的影響，《醫學(xué)界》采訪(fǎng)了臺灣某醫療集團的專(zhuān)家，就這一話(huà)題進(jìn)行了探討。

　　專(zhuān)家表示，此番《意見(jiàn)》提出的做法，是過(guò)去的改良與深化，核心目的就是”控費，控增長(cháng)”，這與國際上的普遍做法是類(lèi)似的。

　　對于醫院而言，經(jīng)營(yíng)管理上的難度肯定會(huì )加大，醫院會(huì )逐步正視醫療聯(lián)合體的作用；另一方面，醫院“跑馬圈地”的行動(dòng)會(huì )提速，但關(guān)鍵還是在于內部管理機制的改變以及成本管控能力的提升。其核心的議題在于：

　　1.醫療效率的提升：自患者來(lái)源的調控，疾病復雜度，醫療內容投入的有效性，成本的管控等等著(zhù)手，簡(jiǎn)而言之，不僅要看質(zhì)量還要看成本；

　　2.病種費用成本效益的精算；

　　3.醫療服務(wù)量的增長(cháng)合理性，醫療項目結構比例調整；

　　4.非醫保醫療項目或者自費、商保患者的優(yōu)先性大幅提高；

　　5.協(xié)商機制需要資源籌碼準備：控制區域整體總額會(huì )涉及的調控機制會(huì )更為復雜，其中協(xié)商機制會(huì )是關(guān)鍵，同區域醫聯(lián)體間的資源競爭，同級醫療機構間的溝通協(xié)商機制的建立；

　　6.科室經(jīng)營(yíng)績(jì)效的指標改變（會(huì )直接影響醫生的決策方式及自由度）。