肌肉痙攣是一種速度依賴(lài)性的肌張力增高，肌肉過(guò)度活動(dòng)的表現形式之一，是上運動(dòng)神經(jīng)元綜合征(uppermotoneumnsvndrome，UMN)的常見(jiàn)表現。

　　肌肉痙攣可對患者造成不良影響，例如肌肉過(guò)度活躍導致拮抗肌聯(lián)合運動(dòng)，肌痙攣導致肌肉和肌腱攣縮等．最終可導致嚴重功能障礙和生存質(zhì)量下降。

　　A型肉毒毒素(Botulinumtoxin，BTX-A)可改善肌肉痙攣，因而糾正肌肉失衡。

　　作用機制

　　肉毒素（BTX）的藥理作用在19世紀末被發(fā)現。它是一種作用強大的神經(jīng)毒素，從厭氧肉毒桿菌中提煉，其麻痹作用是阻斷神經(jīng)肌肉接頭的興奮性介質(zhì)釋放，導致化學(xué)去神經(jīng)作用及局部肌肉麻痹。

　　肉毒毒素確實(shí)能引起人和動(dòng)物中毒，且死亡率很高，但臨床應用的劑量很小。

　　肉毒毒素在人類(lèi)的半數致死量（SD50）約為3000U，而文獻報道人體肉毒毒素注射劑量一般不超過(guò)600U，罕見(jiàn)有超過(guò)1000U的報道，因此其安全性還是比較高的。

　　BTX依其毒性和抗原性的不同，分為A-G7型。BTX-A毒力最強、穩定，易于生產(chǎn)、提純和精制。BTX-A局部注射后在肌肉彌散，其中的神經(jīng)毒分子選擇性地高親和力地迅速與神經(jīng)肌肉接頭的膽堿能突觸前受體結合，抑制周?chē)\動(dòng)神經(jīng)末梢突觸前膜乙酰膽堿釋放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的緊張度。

　　臨床應用

　　BTX-A緩解肌肉痙攣的臨床應用已超過(guò)30年，并取得了良好的臨床療效，證實(shí)其能有效降低局部肌張力、改善關(guān)節活動(dòng)度、改善步態(tài)、姿勢等，且無(wú)明顯不良反應。近年來(lái)其適應范圍更加廣泛。

　　肉毒素用于肌肉注射，對于表淺大塊的肌肉可直接采用徒手定位注射技術(shù)，而對深部精細復雜及定位困難的肌肉可應用肌電圖，電刺激或超聲等引導。有研究認為，在電刺激引導下進(jìn)行運動(dòng)點(diǎn)注射能增加肉毒素的合理分布而提高療效。

　　適應癥

　　BTX-A臨床上最常用于局部痙攣的緩解治療，其適應癥如下：

　　局部肌張力障礙：眼肌痙攣、面肌痙攣、Meige綜合征、痙攣性斜頸、書(shū)寫(xiě)痙攣、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調、緊張性頭痛等。

　　痙攣狀態(tài)：腦卒中、腦外傷、多發(fā)性硬化、脊髓損傷、兒童腦癱后的肢體痙攣狀態(tài)。

　　腦卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉強直程度（改良Ashworth評分變化在0.8-2.0），用于治療腦卒中慢性期患者的上肢痙攣(各種分期)，可使其被動(dòng)關(guān)節活動(dòng)范圍改善約3-4個(gè)月，減輕腦卒中患者肘、腕和指的肌肉痙攣。

　　多發(fā)性硬化(multiplesclerosis，MS)：伴下肢嚴重痙攣狀態(tài)的MS患者，常出現股內收肌痙攣模式，導致運動(dòng)范圍減少，疼痛增加，痙攣，功能喪失而干擾步態(tài)和坐姿，經(jīng)在內收肌群注射BTx-A治療后，有助于減弱痙攣程度，患者生活照料得到改善。

　　腦外傷：對于腦外傷引起的足下垂和足內翻，注射BTX-A于痙攣肌群(腓腸肌，比目魚(yú)肌和脛骨后肌)，有助于改善患者的步速，步頻和步長(cháng)。此外，用BTX-A治療手指屈曲痙攣也是可行而有效的。

　　腦癱：痙攣是腦癱的主要問(wèn)題，可繼發(fā)攣縮。應用肉毒素治療腦癱是近年來(lái)的熱點(diǎn)。BTX-A在糾正運動(dòng)不平衡，改善功能位和步態(tài)等方面有潛在的應用價(jià)值。

　　聯(lián)合治療：臨床上，神經(jīng)溶解藥物和肉毒素可以被聯(lián)合應用，前者可用于大塊的鄰近的肌肉，后者可選擇性地注射于遠端肌肉。

　　劑量選擇

　　A型肉毒毒素使用說(shuō)明書(shū)中的劑量是比較安全的劑量范圍，但在具體應用時(shí)使用者的臨床經(jīng)驗也很重要。有時(shí)，安全劑量在某些情況下可能偏大，例如，腓腸肌的劑量100U是安全劑量，但對腦損傷（如腦卒中或顱腦外傷）慢性期患者，由于長(cháng)期制動(dòng)、肌肉萎縮，100U劑量就比較大了；而對于肥胖者，100U的劑量可能偏少。

　　因此，在參考說(shuō)明中推薦劑量時(shí)，還需要考慮到患者自身因素。對于經(jīng)驗不足的醫生，建議選擇的劑量稍微保守一些。

　　注意事項

　　①為減少副作用，BTX-A治療必須在有經(jīng)驗的醫師指導下進(jìn)行；

　　②肌肉注射點(diǎn)不是越多越好，應有針對性的精選注射點(diǎn)；

　　③切不可因療效欠佳而在短期內多次重復注射；

　　④BTX-A注射是CP康復訓練的一種輔助療法，結合PT、矯形器和夾板的應用，可能會(huì )獲得最佳效果；

　　⑤在治療痙攣性斜頸病患者時(shí)應同時(shí)進(jìn)行與斜頸運動(dòng)相關(guān)聯(lián)的輔助肌肉注射(必要時(shí)雙側注射)；

　　⑥在治療痙攣肌的同時(shí)，注意訓練長(cháng)期處于拉伸狀態(tài)的拮抗肌；

　　⑦應向患者及其家屬充分解釋此項治療的適應證、副作用及療效持續時(shí)間，爭取醫患雙方正向互動(dòng)。

　　康復訓練

　　肉毒毒素局部注射后給康復訓練創(chuàng )造了一個(gè)良好的時(shí)機，由于靶肌肉的肌張力降低，開(kāi)展相應肢體的功能訓練更加容易。因此，不僅無(wú)需停止常規康復訓練，相反要加強或強化康復治療。

　　例如，加大對注射過(guò)肌肉的牽伸，局部關(guān)節的被動(dòng)運動(dòng)；患者主動(dòng)使用注射肉毒毒素的靶肌肉做各種功能性活動(dòng)，積極參與治療性的主動(dòng)運動(dòng)訓練，各種ADL訓練等。同時(shí)要教育患者和家屬在日常生活中主動(dòng)活動(dòng)靶肌肉。

　　此外，各種電刺激、中藥熏蒸、按摩、針灸等物理治療均可以根據需要選擇，鞏固并改善肉毒毒素注射后靶肌肉痙攣緩解的肢體功能。