不受解剖結構限制的全肩關(guān)節置換術(shù)（TSA）是致殘性盂肱關(guān)節炎緩解疼痛及最大程度提高功能的選擇方法。引起盂肱關(guān)節炎疾病包括:骨關(guān)節炎，炎性關(guān)節病變，放射源性關(guān)節囊性病變，創(chuàng )傷性關(guān)節炎，骨壞死。反式肩關(guān)節置換適用于患有關(guān)節炎及不可重建性肩袖缺損患者。TSA禁忌癥包括：活動(dòng)性感染，肩袖肌群或三角肌嚴重缺損及不能參與康復治療患者。該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)即是術(shù)者可以在解剖學(xué)上恢復盂肱關(guān)節結構。

1全肩關(guān)節置換平片

影響全肩關(guān)節置換術(shù)后恢復因素很多，包括：骨與軟組織質(zhì)量，綜合性康復項目，患者依從性，術(shù)前功能限制，疼痛程度。總體而言，疼痛緩解較功能改善易預測，由于肩臼及肱骨頭關(guān)節面再造后疼痛緩解，而功能則與軟組織活力或重建性能，以及術(shù)后護理照料關(guān)系密切。

手術(shù)

TSA術(shù)式取決于診斷，外科醫生經(jīng)驗，置換物設計方式，患者軟組織及骨質(zhì)量及每位患者不同目標及需求。這些因素也在術(shù)后康復起著(zhù)重要作用，決定康復的進(jìn)程，加速或減慢恢復期，也決定開(kāi)始積極活動(dòng)時(shí)間。

肌間溝局部阻滯劑或是全麻，是最常選擇的麻醉方式。麻醉后，術(shù)者被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節來(lái)確定軟組織僵硬程度以及確定術(shù)中是否行特定手術(shù)，如肩胛下肌延長(cháng)或肌肉轉移。

胸三角肌切口可最大暴露肩關(guān)節。在胸三角肌間隔回拉軟組織，發(fā)現頭靜脈。切開(kāi)喙肩韌帶暴露旋轉肌間隙。發(fā)現肩胛下肌后，評估關(guān)節活動(dòng)范圍來(lái)確定關(guān)節活動(dòng)限制情況。術(shù)前及術(shù)中關(guān)節活動(dòng)范圍是術(shù)后所獲得的預測因素。肩關(guān)節經(jīng)肩胛下肌切開(kāi)暴露后，回拉軟組織，離斷肩關(guān)節。切除肱骨頭及肱骨周?chē)琴槪瑴y量肱骨干尺寸。暴露肩臼，植入特定的肩臼。最后確定肱骨頭及肱骨干尺寸，安裝實(shí)驗性人工部件后，測試活動(dòng)性及穩定性。安裝正式人工部件后，延長(cháng)修復肩胛下肌，閉合創(chuàng )口，固定肩關(guān)節。

康復

來(lái)自紐約的JanetB.Cahill報道了肩關(guān)節置換術(shù)后康復方案，并于2014年3月發(fā)表在TechniquesinShoulder&ElbowSurgery上。理想狀態(tài)下，外科醫生應該與治療師溝通術(shù)后患者鍛煉項目的性質(zhì)，進(jìn)度，類(lèi)型。TSA術(shù)后，患者家中進(jìn)行鍛煉，適度控制疼痛，早期活動(dòng)。第一階段康復即是4周保守期，包括控制軟組織腫脹，吊臂，進(jìn)行日常活動(dòng)

術(shù)后第一階段（0-4周）

目標

控制水腫及疼痛

上舉活動(dòng)范圍到120度，外旋到30度

獨立進(jìn)行家庭鍛煉

獨立進(jìn)行較輕日常生活活動(dòng)

注意事項

避免超過(guò)日常活動(dòng)范圍的不必要上舉動(dòng)作

避免超過(guò)醫生指示的活動(dòng)范圍

治療措施

吊臂固定，較輕日常活動(dòng)及治療鍛煉

Codman鍛煉

被動(dòng)活動(dòng)

主動(dòng)輔助關(guān)節活動(dòng)

外旋

前屈[仰臥位，健側輔助患側]

肩胸活動(dòng)

強化肩胛骨鍛煉

側臥位主動(dòng)活動(dòng)→主動(dòng)手法抗阻加強

肩胛骨回縮（坐位）

肢體遠端主動(dòng)活動(dòng)鍛煉（肘腕手）

冷療或TENS

提高標準

疼痛控制

關(guān)節活動(dòng)范圍，上舉達到120度，外旋達到30度

獨立進(jìn)行較輕日常活動(dòng)

獨立家庭鍛煉

主動(dòng)輔助前屈活動(dòng)（仰臥位)

側臥位手法肩胛骨穩定鍛煉

在康復第二階段，緩慢提高關(guān)節活動(dòng)范圍，第二階段在術(shù)后4到10周進(jìn)行。

術(shù)后第二階段（4-10周）

目標

進(jìn)行ADL無(wú)疼痛

被動(dòng)ROM

上舉達150度

外旋達45度

獨立HEP

注意事項

ADL中避免疼痛

避免超過(guò)醫生指示的活動(dòng)范圍

治療措施

被動(dòng)ROM鍛煉

主動(dòng)輔助ROM鍛煉

外旋

中立旋轉位使用棍棒前屈活動(dòng)

滑輪鍛煉（ROM＞120度）

主動(dòng)ROM

前屈（仰臥位）

內旋（遞毛巾）

肱骨頭控制鍛煉

外旋/內旋(仰臥位/肩胛骨平面)

上舉到100度

水療

泳池鍛煉：前屈（肩胛骨平面），水平外展/內收

等長(cháng)運動(dòng)

三角肌中立位

ER＞30度，IR鍛煉達6周

閉鏈運動(dòng)

穩定球，重量轉移

使用橡皮帶回縮肩胛運動(dòng)

橡皮帶伸展運動(dòng)

上肢握力

改進(jìn)家庭鍛煉項目至合適

提高標準

日常活動(dòng)無(wú)疼痛

ROM（上舉150度，外旋45度）

控制住肱骨頭

獨立進(jìn)行家庭鍛煉

ROM關(guān)節活動(dòng)范圍

生理球上承重進(jìn)行肩胛穩定鍛煉

患者進(jìn)入三期康復階段后，進(jìn)行強化鍛煉。第三階段從第10周到14周。

術(shù)后第三階段（10-16周）

目標

強化ADL鍛煉無(wú)疼痛

被動(dòng)活動(dòng)范圍

上舉達到160度

外旋達到60度

內旋達到T12

上舉90度內恢復肩肱節律

肌力提升到4級

獨立HEP

注意事項

ADL中避免疼痛活動(dòng)

避免生物力學(xué)不穩的運動(dòng)

治療措施

進(jìn)行疼痛可忍受范圍內活動(dòng)

靈活性練習：牽拉后部關(guān)節囊

水療鍛煉

等長(cháng)運動(dòng)

三角肌遠離中立位

肩胛骨穩定鍛煉

節律性穩定鍛煉

肩肘進(jìn)行抗阻鍛煉（肱二/三頭肌）

前屈活動(dòng)（肩胛骨平面）

握力訓練

進(jìn)行性抗阻鍛煉：劃船，胸部推舉活動(dòng)（輕量）

改善HEP

提高標準

強度更大的ADL無(wú)疼痛

被動(dòng)活動(dòng)范圍

上舉達160度

外旋達60度

內旋達T12

上舉90度內恢復肩肱節律

肌力提升到4級

獨立HEP

肩胛骨平面內前屈活動(dòng)

四期康復即最后階段，術(shù)后16周開(kāi)始，此階段微調關(guān)節活動(dòng)范圍，力量，靈活性及功能。

術(shù)后第四階段（16-22周）

目標

ROM最大化

獲取適當力量及靈活性以滿(mǎn)足日常生活活動(dòng)需要

患側上肢具備功能肌力

上舉超過(guò)100度時(shí)肩肱節律正常

家里或體育館獨立進(jìn)行治療性鍛煉項目

注意事項

ADL中避免疼痛活動(dòng)

避免上舉過(guò)重物體

治療措施

評估和解決ROM,靈活性及力量尚存的缺陷

主動(dòng)，主動(dòng)輔助，被動(dòng)ROM

靈活性項目

牽拉后部關(guān)節囊

擰毛巾

積極抗阻訓練

啞鈴

抗阻器械

橡筋帶

節律性穩定鍛煉

本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化技術(shù)

改進(jìn)家庭鍛煉項目

個(gè)體化項目以滿(mǎn)足患者特定運動(dòng)訓練需求

出院計劃以維持和提高康復階段所獲療效

出院標準

ROM最大化

ADL中完全獨立

患側上肢具備功能性肌力

上舉超過(guò)100度時(shí)肩肱節律正常

彈性帶進(jìn)行本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉易化訓練

結論

TSA是盂肱關(guān)節炎疼痛在保守治療無(wú)效后常用的處理方法。軟組織及骨活性決定手術(shù)方法以及肌腱修復，并影響術(shù)后康復。積極ROM及力量訓練使得患者恢復無(wú)痛性功能活動(dòng)。TSA術(shù)后滿(mǎn)意度高，是一個(gè)相對成功的關(guān)節置換術(shù)。