北京8月21日關(guān)于公立醫院改革如何改，眾說(shuō)紛紜。長(cháng)期研究中國醫療衛生體制的北大縱橫管理咨詢(xún)集團合伙人王宏志認為，國家的醫改政策已經(jīng)比較明晰，但也存在各自解讀、認識不統一的問(wèn)題，部分地方的改革案例采取了“各取所需”的做法。

　　訪(fǎng)談：王宏志談?dòng)弥袊睫k法解決好醫改難題

　　醫改的認識尚未統一

　　“大家對公立醫院改革的認識并沒(méi)有完全統一。”王宏志認為2012年的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實(shí)施方案》就對公立醫院改革提出了八項任務(wù)，應當說(shuō)目標和路徑是清晰的，但各地的公立醫院改革案例多數都選擇了其中的幾項試點(diǎn)，包括一些著(zhù)名的改革案例在內，很少完整按八項任務(wù)開(kāi)展改革試點(diǎn)的。起于2009年的本輪醫改始終伴隨著(zhù)行政化和市場(chǎng)化的爭論，“選擇式”、“各取所需”式的改革案例必然帶有行政化或市場(chǎng)化的色彩。

　　就公立醫院改革而言，行政化主張采用以稅收為主、直接補償公立醫院的籌資方式，也就是財政補給供方;要對公立醫院進(jìn)行非營(yíng)利性改造，取消以藥補醫;實(shí)行嚴厲的藥品審批、定價(jià)和采購制度;實(shí)行績(jì)效工資為主、主要來(lái)源與財政撥款的薪酬體系。不難發(fā)現香港大學(xué)深圳醫院案例和福建三明案例或多或少帶有這個(gè)色彩。

　　市場(chǎng)化則主張應當采用以商保為主的籌資方式，政府只對弱勢群體建立保障制度;對公里醫院實(shí)行私有化改革，國家只保留少數公立醫院;實(shí)行相對寬松的藥品審批、定價(jià)和采購制度，取消藥品集中采購和對醫療機構加成率的管制，建立一個(gè)充分競爭的醫療服務(wù)體系。早期的宿遷和近期的洛陽(yáng)采用了類(lèi)似的做法，不加任何限制地引進(jìn)社會(huì )資本參與公立醫院改革也受這主張影響。

　　“事實(shí)上，我們已經(jīng)選擇了以社會(huì )保險為主、補需方籌資方式，完全的市場(chǎng)化和行政化的都是不合適的”。王宏志認為，本輪醫改最顯著(zhù)的成績(jì)是初步建立了覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。而根據《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，未來(lái)醫療衛生服務(wù)體系的發(fā)展目標是建立“以非營(yíng)利性醫療機構為主體、營(yíng)利性醫療機構為補充，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發(fā)展的多元辦醫格局”。

　　“通過(guò)社會(huì )保險來(lái)籌資，由社會(huì )提供醫療服務(wù)”被有些專(zhuān)家總結為“社會(huì )化”，王宏志認為這是有別于市場(chǎng)化和行政化的改革路徑，是中國模式最主要的特征之一。

　　盡管頂層設計已經(jīng)相對明確，盡管“社會(huì )化”的理論也日趨完善，但市場(chǎng)化與行政化的爭論始終未結束，選擇式改革、各取所需式解讀也層出不窮。醫改亟待放下?tīng)幷摗⒔y一認識。

　　公立醫院改革的三條路徑

　　王宏志認為，就公立醫院而言，社會(huì )化改革的路徑主要有三條。

　　首先，是醫保支付制度改革。改變現在“按項目付費”的方式，實(shí)行總額預付、按病種付費、按人口付費。以此引導醫療機構的行為，增強醫療機構主動(dòng)節約成本的積極性，避免過(guò)度醫療行為，提高運行效率。

　　其次，對現有公立醫院的改革，既存量改革。大致有三個(gè)步驟：一是對公立醫院實(shí)行法人治理，建立有效的激勵與約束機制，落實(shí)醫院的獨立法人的地位。第二，改革公立醫院的補償機制，核心是取消以藥補醫，完善醫保、財政、價(jià)格聯(lián)動(dòng)的補償機制。第三，人事分配制度改革。實(shí)行去行政化改革，逐漸淡化、甚至取消事業(yè)單位的身份，實(shí)行崗位管理、合同管理。改革薪酬制度，讓醫生的收入與其服務(wù)價(jià)值相匹配，體現醫務(wù)人員的價(jià)值。

　　再次，對增量的改革。也分為三個(gè)步驟：一是實(shí)行管辦分開(kāi)，改變政府既是裁判員又是運動(dòng)員的局面，公平對待不同辦醫主體。第二，引導社會(huì )資本多元辦醫。引進(jìn)社會(huì )力量參與公立醫院改革、參與醫療機構的舉辦。第三，促進(jìn)人才的流動(dòng)。醫生的流動(dòng)是目前妨礙社會(huì )辦醫的一個(gè)很重要的瓶頸，因為醫生的培養周期比較長(cháng)的，如果沒(méi)有足夠數量的合格醫生，社會(huì )辦醫是不能發(fā)展起來(lái)的。

　　“通過(guò)支付制度改革、存量的改革和增量的改革，可以建立一個(gè)有序競爭的醫療服務(wù)市場(chǎng)，實(shí)現兼顧公平與效率的目標。”王宏志說(shuō)。

　　重視藥房托管的起因

　　2014年春節前后，各地的“藥房托管”如雨后春筍般紛紛出現，對藥房托管的利弊之爭也再次興起。王宏志認為，人們不應當過(guò)多關(guān)注藥房托管的利弊，更應當關(guān)注其再次興起的根源，對相關(guān)政策設計進(jìn)行完善。

　　王宏志認為，藥房托管再次興起與醫院藥品加成制度設計不合理有關(guān)，王宏志分別順加作價(jià)政策、零加成政策與零加成合并總額預付政策進(jìn)行了分析。

　　長(cháng)期以來(lái)，我國公里醫院實(shí)行藥品“順加作價(jià)”政策，藥品的零售價(jià)在真實(shí)購進(jìn)價(jià)的基礎上加價(jià)15%。分析發(fā)現在順加作價(jià)條件下，醫院的藥品的單位邊際貢是0.15乘以采購價(jià)，不難發(fā)現采購價(jià)格越高邊際貢獻越大，“順加作價(jià)政策鼓勵用價(jià)格高的藥，不利于降低藥品價(jià)格，是違背醫學(xué)規律和經(jīng)濟規律的。”王宏志說(shuō)。

　　目前，我國的基本藥物和部分改革試點(diǎn)醫院采取了取消藥品加成的政策，藥品的零售價(jià)等于采購價(jià)，藥品的單位邊際貢獻為零，醫院藥品使用量多少與價(jià)格高低和醫院收益不再相關(guān)。應當說(shuō)，取消藥品加成對抑制醫院的過(guò)度用藥行為是有作用的，但在藥價(jià)普遍虛高的背景下，取消藥品加成遏制了醫院降低藥品采購價(jià)格、提高運行效率的積極性，“藥品零加成政策符合醫學(xué)規律，但違背了經(jīng)濟規律。”王宏志說(shuō)。

　　為什么近期藥房托管會(huì )一下子增多呢?“很重要的一個(gè)原因是因為藥品的零加成政策導致價(jià)格機制失靈，面對普遍的藥價(jià)虛高，醫院被迫通過(guò)變通的方法壓低藥價(jià)。”王宏志認為，分析藥房托管的利弊并不重要，重要的是完善公立醫院的補償機制，解決產(chǎn)生這一現象的根源。

　　公立醫院補償有沒(méi)有更好的方式呢?王宏志認為北京等地的公立醫院改革試點(diǎn)攻克了這一難題。作為北京公立醫院改革試點(diǎn)第三方評估項目負責人，王宏志向記者介紹北京同時(shí)實(shí)行了取消藥品加成和醫保總額預付政策。此時(shí)藥品單位邊際貢獻為藥品采購價(jià)的負值，藥品純粹變成了醫院的成本，藥品采購價(jià)格越低，邊際貢獻越大，使用量越多，收益越少。

　　“應當說(shuō)，配合總額預付的零加成政策既符合醫學(xué)規律，又符合經(jīng)濟規律。”王宏志說(shuō)，醫院要降低藥品的采購價(jià)格或者減少藥品的使用數量，無(wú)需通過(guò)返利或藥房托管就能在能夠在經(jīng)濟上獲利，藥房托管的必要性大大降低。