骨關(guān)節炎屬于退行性病變，是由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng )傷、關(guān)節先天異常、關(guān)節畸形等諸多因素引起的關(guān)節軟骨退化損傷、關(guān)節邊緣和軟骨下骨反應性增生，又稱(chēng)骨關(guān)節病、退行性關(guān)節炎、老年性關(guān)節炎、肥大性關(guān)節炎等，臨床表現為緩慢發(fā)展的關(guān)節疼痛、壓痛、僵硬、腫脹、活動(dòng)受限和畸形等，較常累及腰椎、手指間關(guān)節以及下肢負重關(guān)節如膝關(guān)節、髖關(guān)節等，臨床上以膝關(guān)節發(fā)病率最高。隨著(zhù)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，預計到2020年骨關(guān)節炎將成為第四大致殘性疾病，給患者、家庭和社會(huì )造成巨大的經(jīng)濟負擔。

總體治療原則

《骨關(guān)節炎診療指南（2018年版）》中指出：骨關(guān)節炎的治療目的是緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復關(guān)節功能，提高患者生活質(zhì)量；總體治療原則是依據患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等，選擇階梯化及個(gè)體化治療（附圖）。

底層為基礎治療，適用于所有骨關(guān)節炎患者；早期患者，依據患者的需求和一般情況，可選擇適宜的基礎治療方案；病情加重，進(jìn)入第二層藥物治療，在考慮患者發(fā)病的部位及自身危險因素的基礎上，選擇正確的用藥途徑及藥物種類(lèi)；病情進(jìn)一步加重，在基礎治療和藥物治療無(wú)效的前提下進(jìn)行手術(shù)治療，手術(shù)方案需依據患者病變部位、病變程度、一般情況以及自身意愿綜合考慮。

關(guān)節腔注射藥物

關(guān)節腔注射藥物可有效緩解疼痛，改善關(guān)節功能。對于基礎治療無(wú)效但是病變又沒(méi)有嚴重到需要手術(shù)治療，單純口服鎮痛藥物效果不明顯或者因為抗炎鎮痛藥物副作用無(wú)法長(cháng)期反復應用的骨關(guān)節炎患者，關(guān)節注射玻璃酸鈉是很好的選擇。

玻璃酸鈉在骨科和運動(dòng)醫學(xué)相關(guān)疾病的治療中發(fā)揮著(zhù)廣泛而獨特的作用，其最重要的應用之一是作為黏彈介質(zhì)補充療法治療骨關(guān)節炎，能有效緩解疼痛，改善關(guān)節功能，安全性良好，而且具有廣泛而成熟的應用經(jīng)驗，在歐洲、美國及中國多部指南或共識中，玻璃酸鈉均被推薦用于骨科和運動(dòng)醫學(xué)相關(guān)疾病的治療（詳見(jiàn)附表）。

我國《玻璃酸鈉在骨科和運動(dòng)醫學(xué)相關(guān)疾病中的應用專(zhuān)家共識（2017年修訂版）》推薦的適應證包括：

1.可用于大關(guān)節骨關(guān)節炎非急性腫脹期，常用于膝、肩、踝、髖、肘、腕等關(guān)節，尤其是輕、中度骨關(guān)節炎患者，對于緩解患者疼痛、改善關(guān)節功能等具有良好療效，且安全耐受。

2.可用于非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）等鎮痛藥物禁忌或無(wú)效的患者，可緩解疼痛、改善關(guān)節功能。

3.可用于不適合全膝關(guān)節成形手術(shù)或希望延緩手術(shù)時(shí)間的重度膝骨關(guān)節炎患者。

臨床實(shí)踐

在臨床工作中有醫生發(fā)現，對于一部分骨關(guān)節炎患者，即使診斷很明確，嚴格按照指南給患者膝關(guān)節注射了玻璃酸鈉，無(wú)論是普通的玻璃酸鈉制劑（2ml，每周1次，連續注射5次），還是交聯(lián)的玻璃酸鈉（6ml，每年1次），患者的骨關(guān)節炎癥狀，包括關(guān)節腫脹和疼痛卻得不到很有效的緩解。

其實(shí)，這主要是沒(méi)有全面評估患者膝關(guān)節腫脹和疼痛的原因，有時(shí)候除了關(guān)節軟骨的退變和炎癥，膝關(guān)節周?chē)?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/gkpd/" name="InnerLinkKeyWord">韌帶和滑囊的炎癥也是引起癥狀的主要原因之一。在關(guān)節注射玻璃酸鈉之前，一定要充分消除這些炎癥反應，才能使玻璃酸鈉發(fā)揮最有效的關(guān)節保護作用。

社區的張醫生最近很困惑，雖然他曾在三甲醫院的骨科進(jìn)修學(xué)習并且參加了關(guān)節注射治療技術(shù)操作的培訓，但臨床工作中卻發(fā)現，很多他診治的骨關(guān)節炎老年患者膝關(guān)節注射玻璃酸鈉后卻反饋說(shuō)治療沒(méi)有達到預期效果，即使應用的是進(jìn)口藥物，膝關(guān)節腫脹疼痛的癥狀也沒(méi)有得到有效緩解。張醫生反復檢查自己的診斷是沒(méi)有問(wèn)題的，穿刺注射操作也符合規范，問(wèn)題究竟出在哪里了呢？他聯(lián)系了進(jìn)修醫院的老師，尋找幫助。

老師問(wèn)他：在接診患者時(shí)，除了詢(xún)問(wèn)病史和癥狀，結合膝關(guān)節的影像學(xué)結果診斷骨關(guān)節炎的同時(shí)，有沒(méi)有仔細查體？有沒(méi)有關(guān)注患者膝關(guān)節具體腫脹的部位？有沒(méi)有詳查膝關(guān)節疼痛的具體位置？建議再復習一下膝關(guān)節的局部解剖。

張醫生打開(kāi)解剖書(shū)找到膝關(guān)節的圖片，發(fā)現維持膝關(guān)節功能的結構除了關(guān)節軟骨之外，還包括關(guān)節內的內側半月板、前后交叉韌帶，關(guān)節外的內外側副韌帶、髕韌帶，另外還有髕上滑囊、鵝趾囊等，這些都是他之前診治膝關(guān)節骨關(guān)節炎時(shí)忽略的部分。

老師又叮囑他，如果骨關(guān)節炎患者除了典型的關(guān)節軟骨退變的典型癥狀，在關(guān)節周?chē)捻g帶、滑囊同時(shí)存在無(wú)菌性炎癥，一定要先通過(guò)局部注射小劑量激素來(lái)進(jìn)行抗炎治療（如果存在激素應用的禁忌，可以考慮注射臭氧，也能達到類(lèi)似的效果），然后再進(jìn)行關(guān)節注射玻璃酸鈉，才能得到滿(mǎn)意的治療效果。

對于關(guān)節內炎癥很?chē)乐氐那闆r，如果有積液需要把積液盡量抽吸出來(lái)，同時(shí)注射小劑量激素抗炎，這樣要比盲目地直接注射玻璃酸鈉到關(guān)節腔更有效。

張醫生把老師的指導牢記于心，在這之后對每一位來(lái)就診進(jìn)行關(guān)節注射治療的骨關(guān)節炎患者都更加仔細查體，如果發(fā)現在關(guān)節外韌帶或滑囊存在局部腫脹和明顯壓痛點(diǎn)，都會(huì )先局部注射1%利多卡因2～3ml+曲安奈德5mg/部位，1周之后如果患者感覺(jué)疼痛明顯緩解，才開(kāi)始關(guān)節內注射玻璃酸鈉的治療。果然，患者對治療效果的滿(mǎn)意度大幅提高。

在中國，骨關(guān)節置換手術(shù)與人工關(guān)節費用昂貴，無(wú)法被廣泛應用于臨床。在人口老齡化和健身運動(dòng)普及的趨勢下，龐大的骨關(guān)節炎患者需要直面長(cháng)期的慢病自我管理需求。在骨關(guān)節炎治療過(guò)程中，臨床醫生根據患者的個(gè)體化病情情況，選擇充分抗炎之后再注射玻璃酸鈉，可以獲得更好的治療效果，增加患者的治療依從性，使得患者更積極規范配合治療，避免自行中斷治療，是獲得滿(mǎn)意療效的重要環(huán)節，在基層臨床工作中值得推廣。