全面宣告從醫院層面抓起的醫保精細化管理全面拉開(kāi)。與此同時(shí)，衛寧軟件先是在重慶分公司加強位于川渝地區的醫療、社保業(yè)務(wù)的布局力度，隨后拿下山西省醫保中心省級醫保控費平臺建設合同，以衛寧軟件、萬(wàn)達信息、海虹控股、東華軟件為代表的醫療IT公司的醫保控費業(yè)務(wù)拉開(kāi)。

在全國醫保基金趨緊的大背景下，醫保控費是近年來(lái)的熱門(mén)話(huà)題，而新形勢下的控費要求在不斷提高。以各大公司多年來(lái)在全國各大醫院HIS系統數據庫為基礎的控費平臺，必將為今后的醫保控費帶來(lái)更精細化的管理能力，從而大幅增加醫保基金管理者的監管和控制水平;政府控費平臺及醫保支付制度改革形勢，同樣倒逼醫院端改變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫保控費。毫無(wú)疑問(wèn)，醫院主動(dòng)控費給醫藥產(chǎn)業(yè)帶來(lái)的影響必將更具沖擊力。

精細化推進(jìn)

人社部醫療保險司司長(cháng)姚宏此前在深圳召開(kāi)的有關(guān)會(huì )議上指出，醫療保險的“好日子”已經(jīng)結束。隨著(zhù)全民醫保目標的逐步實(shí)現，大規模、粗放式的擴面已無(wú)空間，基金收入增幅大幅下降，但醫保基金支出持續增加。這要求醫保基金管理推進(jìn)內涵式建設和發(fā)展。

從記者對各方的采訪(fǎng)情況來(lái)看，用信息化手段進(jìn)行醫保控費普遍被認為是未來(lái)的大趨勢。近幾年，我國醫保管理實(shí)施總額預付制度，全國各地都在探索按人頭付費、按病種付費等多種支付方式改革，起到了一定的控費成效。

“但這些方式仍然顯得相對簡(jiǎn)單粗放。”中國醫院協(xié)會(huì )副秘書(shū)長(cháng)莊一強認為，當前控費出現了一些弊端，比如推諉病人、提前讓病人出院等現象。隨著(zhù)醫保基金使用效率要求的提升，醫保控費的精細化和制度化需求也在不斷提升。

此前的2012年，人社部就提出兩年內在所有統籌地區范圍內開(kāi)展總額控制工作;2014年11月，人社部再次要求在2015年內基本完成省內就醫結算建設。分析指出，省級醫保控費平臺的建設，是省內就醫結算方式完善的前提。因此，2015年將成為省級醫保控費平臺密集落地之年。

中信建投指出，通過(guò)建設信息化系統進(jìn)行控費，能夠對每一例診療流程的規范程度以及處方的合理性進(jìn)行檢查，從而在最大程度上確保費用支出的合理性。另外，醫保經(jīng)辦機構由于人力有限，不可能對每一單診療流程進(jìn)行細致的審核，通過(guò)信息化控費是未來(lái)的必然趨勢，而信息化系統建設正是國內醫保控費的真實(shí)市場(chǎng)所在。

上述衛寧軟件公告也指出，其與山西省醫保中心合作的醫療保險費用監控分析系統的作用，就是要充分挖掘臨床知識庫潛能，對過(guò)度醫療行為及違規騙保行為予以監控，達到降低山西省醫保基金不合理支出的目的，同時(shí)加快山西全省異地就醫結算的推進(jìn)。

目前，各地醫院正在快速推進(jìn)醫保控費系統建設。資料顯示，江蘇、浙江、上海、山東、山西等多個(gè)省市已經(jīng)與衛寧軟件開(kāi)展相關(guān)控費項目建設和應用;萬(wàn)達信息承建的上海市醫療保險“醫療服務(wù)和費用監控系統”即將上線(xiàn)，此前寧波市醫保控費系統已上線(xiàn)，浙江省陽(yáng)光醫保智能審核系統也已中標;海虹控股PBM業(yè)務(wù)已經(jīng)在全國數十個(gè)省市醫保局運營(yíng);東華軟件董事長(cháng)薛向東也對外稱(chēng)，該公司研發(fā)的醫院端控費系統已經(jīng)在醫院落地，正在大力推廣。

醫院變主動(dòng)

除了醫保基金管理部門(mén)在提升經(jīng)辦能力，過(guò)去迫于醫保管理部門(mén)的要求而控費的醫院，也快速地轉變態(tài)度，主動(dòng)進(jìn)行醫保控費，上述《規范》的下發(fā)就是最好的體現。

該《規范》首次明確地將醫保管理提高到醫院行政管理的高度，要求定點(diǎn)醫療機構成立由院領(lǐng)導負責的醫療保險管理委員會(huì )，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門(mén)、科室三級醫療保險管理網(wǎng)絡(luò );應設立與醫療保險管理任務(wù)相適應、與本單位醫療行政管理部門(mén)平行、獨立的醫療保險管理部門(mén)。

中國醫院協(xié)會(huì )有關(guān)專(zhuān)家指出，醫保管理開(kāi)始發(fā)揮越來(lái)越大的作用，影響和制約著(zhù)醫院的整體管理水平。醫保制度走向成熟，必須首先完善醫院自身的醫保管理體系和制度規范，將各項工作納入醫院的規范化管理之中。

《規范》也強調，對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化衛生資源配置。在醫院的醫療管理制度中，要以臨床診療規范及衛生經(jīng)濟學(xué)證據為抓手，監督醫療質(zhì)量和醫保費用相關(guān)情況，不斷提高醫保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時(shí)，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

“目前來(lái)看，醫院系統和各地醫保部門(mén)控費系統全面上線(xiàn)的進(jìn)程不會(huì )特別快，按照規劃，未來(lái)醫保報銷(xiāo)將以醫保支付價(jià)的形式開(kāi)展，醫院控費意愿的動(dòng)力已經(jīng)充足，那么對醫院用藥的影響力度或將是前所未有的。”有武漢國資藥企負責人向記者表示，過(guò)去的控費雖然對用藥結構和用藥量有一定的抑制，但由于醫院各科室及醫生的出發(fā)點(diǎn)并沒(méi)有改變，所以控費的沖擊力是依據控費指標控制的。

“如果醫院乃至醫生均有意識地進(jìn)行費用控制，那么醫院用藥結構將真正出現大地震，對各類(lèi)產(chǎn)品的影響或許會(huì )比限抗政策對抗菌藥的沖擊來(lái)得更加激烈，尤其是糖尿病、高血壓等慢病用藥領(lǐng)域。這個(gè)沖擊的進(jìn)程會(huì )隨著(zhù)醫院控費規則的建設而緩慢推進(jìn)，但對企業(yè)產(chǎn)品結構調整或產(chǎn)品研發(fā)而言，時(shí)間是極其緊迫的。”該負責人如是說(shuō)。