中國醫改一路走來(lái)，似乎離出發(fā)時(shí)的初衷漸行漸遠。政府滿(mǎn)意、社會(huì )滿(mǎn)意、醫務(wù)人員滿(mǎn)意的宏偉目標仍然沒(méi)有實(shí)現。如何破解醫改難題，真正做到三個(gè)滿(mǎn)意，真正解決所謂“看病難、看病貴”痼疾，真正緩和劍拔弩張的醫患關(guān)系，我們需要的是“兩手都要抓”。

1、基本醫療保險與商業(yè)醫療兩手抓

基本醫療保險的關(guān)鍵點(diǎn)是“基本”，只能針對廣大民眾“兜底的”醫療需求，即首先滿(mǎn)足常見(jiàn)病、多發(fā)病和慢性病的醫療保障（中低收入人群更要作為主要的服務(wù)對象），對于大病、重病、罕少見(jiàn)病，則必須實(shí)行補充醫療保險，而超出基本醫療保險范圍的醫療需求應主要由商業(yè)醫療保險覆蓋，所以要大力扶持和發(fā)展商業(yè)醫療保險，鼓勵和引導有一定經(jīng)濟基礎和支付能力的人群自行購買(mǎi)商業(yè)醫療保險。

醫保資金的短缺將是一個(gè)長(cháng)期的過(guò)程，因為基本醫療保險的籌資水平永遠也趕不上醫療技術(shù)的發(fā)展，更趕不上人民群眾對健康的追求和關(guān)注。現在商業(yè)醫療保險發(fā)展滯后，一是與民眾的商保意識薄弱有關(guān)；二是與保險公司的理賠程序繁瑣和拖拉有關(guān)，保險公司的誠信度還有待提升，理賠流程也應該持續優(yōu)化；三是商業(yè)醫保計劃的“菜單”不夠豐富，保險公司應在大數據支撐下設計出多樣化的保險計劃，供不同的人群選擇。

2、基本醫療與高端及特需醫療兩手抓

現在所謂的“看病難、看病貴”實(shí)際上是資源錯配造成的結果，不管大病小病都要去大醫院、看大專(zhuān)家，不管需要不需要都想用好材料、選高價(jià)藥，必然會(huì )造成供求失衡。如果市場(chǎng)上有多樣化的醫療供給，大眾也能夠理性地選擇差異化的服務(wù)，則“看病難、看病貴”問(wèn)題可以大部化解。

還有一個(gè)口號是“醫療的同質(zhì)化”，這是一個(gè)過(guò)于理想化的良好愿望，但實(shí)際上可能永遠無(wú)法實(shí)現，人才、設備、技術(shù)、管理各個(gè)要素不可能絕對的平均分配，技術(shù)、服務(wù)、價(jià)格也不可能完全的“同質(zhì)化”。事實(shí)上如果供給充分、競爭有序，病人會(huì )自行選擇敏感項和優(yōu)先級，就像高鐵有人坐，綠皮火車(chē)也沒(méi)空著(zhù)。

現在有一個(gè)業(yè)務(wù)是有公司專(zhuān)門(mén)安排人們去境外看病的，既耗費精力，又浪費財力，那是因為他們的醫療需求在國內暫時(shí)不能得到滿(mǎn)足，所以就“外向型”發(fā)展了。適當發(fā)展高端及特需醫療，可以滿(mǎn)足人們差異化的醫療需求，既能提高國內醫療水平，又能減少資金外流，網(wǎng)傳外資辦醫的風(fēng)口已來(lái)，20家美國頂級醫院正在或打算進(jìn)軍中國市場(chǎng)，與其讓病人遠渡重洋疲于奔波，不如讓“洋醫生”來(lái)華執業(yè)，還能給國家上繳利稅。

3、公立醫療機構與非公醫療機構兩手抓

公立醫療機構曾經(jīng)在保障人民健康的偉大事業(yè)中做出過(guò)巨大的貢獻，將來(lái)也仍然要作為衛生事業(yè)的重要力量。但是隨著(zhù)社會(huì )的發(fā)展，單純依靠公立醫療機構已經(jīng)不可能滿(mǎn)足人民健康的巨大需求，即使現有公立醫療機構繼續擴張，也不可能包攬所有的醫療服務(wù)。鼓勵非公醫療機構的發(fā)展，一來(lái)可以提供多樣化的醫療服務(wù)，滿(mǎn)足更多民眾差異化的醫療需求；二來(lái)可以與公立醫療機構形成良性競爭，促進(jìn)整個(gè)醫療行業(yè)秩序的重構。非公立醫療機構將在維護人民健康方面發(fā)揮著(zhù)越來(lái)越重要的作用，這是不可回避的事實(shí)和不可阻擋的趨勢，如何引導和管理非公醫療機構則是另外一個(gè)話(huà)題了。

4、即時(shí)醫療與預約醫療兩手抓

國內的看病還是“太方便”了，醫院的大門(mén)是永遠敞開(kāi)的，無(wú)假日醫院也是很多醫院的宣傳亮點(diǎn)，逐級轉診的制度還沒(méi)有得到嚴格執行，很多人對預約看病不適應、不習慣，看病的隨意性很強，“我病我有理，來(lái)了就是客”。這不僅會(huì )造成醫療秩序的混亂，也會(huì )增加很多無(wú)謂的醫療需求，使本來(lái)緊張的醫療資源雪上加霜，耗時(shí)更多，花費更多，加劇了所謂的“看病難、看病貴”。

除了急診，其他的大部分病人如果能夠實(shí)行預約醫療，醫院里熙熙攘攘、人頭攢動(dòng)的狀況將大有改觀(guān)，如果病人在醫院的平均滯留時(shí)間減少一半，就醫體驗也會(huì )截然不同。認真想一想，一些歐美國家的預約醫療制度有一個(gè)隱性的“好處”，就是部分過(guò)度的醫療需求被過(guò)濾和抑制了，因為有些病一拖就拖“沒(méi)”了、拖“好”了，延遲滿(mǎn)足會(huì )消滅部分需求，這是無(wú)需證明的經(jīng)濟學(xué)常識。

5、醫療與預防兩手抓

現在的醫保支付是一個(gè)鼓勵花錢(qián)的系統，而不是一個(gè)鼓勵省錢(qián)的系統，如大多數省市在門(mén)診看病時(shí)不予報銷(xiāo)，只有住院才可以按一定比例報銷(xiāo)，會(huì )算賬的人都知道，如果門(mén)診花費過(guò)大（超過(guò)一個(gè)臨界值）就不如住院來(lái)得“劃算”，這無(wú)疑會(huì )增加一些不必要的住院需求。

不管是按項目付費還是單病種付費，只有發(fā)生了醫療服務(wù)才會(huì )得到部分補償，而如果一個(gè)人十年沒(méi)有住院，他就不能從醫保基金里獲得任何補償或激勵。醫保支付改革也要轉變思路了，比如說(shuō)，連續兩年沒(méi)花醫保的錢(qián)是否可以減少以后年度的醫保繳費額度？甚至沒(méi)有發(fā)生醫療費用的人是否可以報銷(xiāo)部分健身費、體育器材費？發(fā)動(dòng)群眾自覺(jué)自愿地為醫保省錢(qián)，而不是讓人們都覺(jué)得醫保的錢(qián)不花白不花。

大家都知道預防重于治療的道理，投入在預防上的一元錢(qián)可以節省后期醫療費用至少八元（數據不一，這里選的是最保守的說(shuō)法了）。如何在支付制度上貫徹“預防優(yōu)先”的理念是值得認真探索的，不能認為醫保的錢(qián)只能花在看病上，其實(shí)醫保的錢(qián)應該圍繞著(zhù)人群的健康來(lái)統籌使用，只要是有利于人群健康的做法，只要是能夠節省醫療費支出的措施，都應該受到政策上的鼓勵甚至經(jīng)濟上的獎勵。