醫保經(jīng)辦改革——背景、現狀和困境

2018-02-02 來(lái)源：中國醫療保險標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：為適應醫保發(fā)展和醫改的新形勢，醫保經(jīng)辦機構需要在管理體制機制上進(jìn)一步完善和改革。為交流經(jīng)驗、溝通思想、相互討論，探討醫保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國醫療保險》雜志社在京舉辦醫改北京論壇，邀請醫保相關(guān)專(zhuān)家就“醫保經(jīng)辦完善和改革”議題展開(kāi)交流討論。

當前，醫保面臨的支付壓力越來(lái)越大,迫切需要全面深入推進(jìn)支付方式改革，同時(shí)醫藥衛生體制改革也需要醫保發(fā)揮促進(jìn)醫療服務(wù)改革的撬動(dòng)作用，這都對醫保經(jīng)辦機構提出了新的挑戰。

為適應醫保發(fā)展和醫改的新形勢，醫保經(jīng)辦機構需要在管理體制機制上進(jìn)一步完善和改革。為交流經(jīng)驗、溝通思想、相互討論，探討醫保經(jīng)辦完善和改革的思路，《中國醫療保險》雜志社在京舉辦醫改北京論壇（第七期），邀請醫保相關(guān)專(zhuān)家就“醫保經(jīng)辦完善和改革”議題展開(kāi)交流討論。

改革背景

我國的醫改問(wèn)題需置于三醫聯(lián)動(dòng)的大環(huán)境下討論。在這一背景下，醫保發(fā)揮著(zhù)醫改的基礎性作用，醫療保險既是連接醫療服務(wù)供方和需方的財務(wù)紐帶，又是引導醫療服務(wù)提供者行為、調整資源配置的重要價(jià)格杠桿，同時(shí)也為醫藥衛生服務(wù)體系改革提供了物質(zhì)基礎。

在全民醫保已經(jīng)實(shí)現，醫藥衛生體制改革不斷深化的大背景下，醫保經(jīng)辦管理服務(wù)體系面臨著(zhù)各方面的新要求和新挑戰。而醫保經(jīng)辦機構的能力在應對這些新挑戰時(shí)，捉襟見(jiàn)肘。特別是在參公管理、相對行政化的管理體制下，一方面是醫保經(jīng)辦機構與醫療機構的管理缺乏協(xié)商談判的基礎平臺；另一方面則是內部管理缺乏有效的經(jīng)濟激勵，經(jīng)辦機構和經(jīng)辦人員活力有限。

同時(shí)，醫保經(jīng)辦改革和完善必須放在社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟大背景下討論，需要考慮和適應產(chǎn)品與服務(wù)提供基本市場(chǎng)化的情況。也要考慮醫療服務(wù)市場(chǎng)和商業(yè)健康保險市場(chǎng)的環(huán)境和特點(diǎn)，防止冒進(jìn)。

現狀和困境

當前，我國基本醫療保險經(jīng)辦管理采取屬地化管理原則，基本特點(diǎn)是地理區域分割、險種分割、地方財政承擔基金兜底責任、經(jīng)辦機構公辦公營(yíng)。面對也是具有行政壟斷地位的公立醫院占主體的醫療服務(wù)市場(chǎng)。

醫保經(jīng)辦機構的職責包括服務(wù)群眾和維護基金安全兩個(gè)主要內容。服務(wù)的重點(diǎn)是群眾，管理的重點(diǎn)是基金。由于醫保經(jīng)辦機構的本質(zhì)是接受參保人委托管理醫療保險基金并且購買(mǎi)參保人所需醫療服務(wù)的機構，兩者之間是委托人和代理人關(guān)系，所以經(jīng)辦機構以服務(wù)群眾為最為優(yōu)先的目的。

當前的醫保經(jīng)辦機構脫胎于舊有職工或公費醫療的管理機構，其并未隨著(zhù)醫保制度的發(fā)展和覆蓋人群的增加獲得相對等的人、財、物等資源的增加。醫保經(jīng)辦人員和參保人員的配備比例、經(jīng)辦資金的配備水平遠低于國外同類(lèi)機構。隨著(zhù)全民醫保的實(shí)現和醫藥衛生體制改革的進(jìn)一步深化，醫療保險的職責從之前簡(jiǎn)單費用征繳和支付出納的責任，逐步轉移到新的服務(wù)購買(mǎi)人角色上，需進(jìn)行諸如藥品價(jià)格談判、醫保醫師管理、門(mén)診慢性病管理等內容。同時(shí)，醫改要求醫保在其中發(fā)揮基礎性作用，諸如支付方式改革、家庭醫生簽約服務(wù)、醫聯(lián)體建設、健康扶貧等改革都需要醫保經(jīng)辦機構的支持和落實(shí)。

隨著(zhù)醫保經(jīng)辦管理任務(wù)日益復雜化和增量化，但經(jīng)辦資源（人、財、物）投入不足、參公管理的機構屬性導致的行政化管理，以及隨之而來(lái)的機構活力不足、經(jīng)辦能力不足等問(wèn)題，使得當前整個(gè)醫保經(jīng)辦服務(wù)工作整體呈現出忙、亂、軟的問(wèn)題。一是隨著(zhù)業(yè)務(wù)規模的增加和日益復雜化，醫保經(jīng)辦機構處理的事務(wù)數量和難度不斷增加，呈現出永遠忙不完的狀態(tài)。二是醫保經(jīng)辦機構作為最終落實(shí)醫療服務(wù)購買(mǎi)相關(guān)政策的機構，其執行和工作受到多個(gè)部門(mén)的管制，頭緒太多，斬不斷理還亂。三是當前我國的醫保經(jīng)辦機構與國外的經(jīng)辦機構相比較，存在機構地位不高，管理手段有限、管理能力不足和管理效果不強的問(wèn)題。有專(zhuān)家形象的比喻，當前的醫保經(jīng)辦業(yè)務(wù)類(lèi)似于已經(jīng)處于10個(gè)壇子、7個(gè)蓋的狀態(tài)，而當前還在增加壇子，所以出現手忙腳亂、缺乏后續管理能力的情況。

有地方經(jīng)辦機構反映，自己的經(jīng)辦機構已經(jīng)十余年未增加編制，但是工作卻在成倍的增加，并且認為這種情況在全國經(jīng)辦機構都表現的非常普遍。盡管通過(guò)管理優(yōu)化和服務(wù)創(chuàng )新節省了部分人員，但是經(jīng)辦機構的運行仍處于勉強維持的狀態(tài)，難以有效提高能力，也難以安排員工進(jìn)行進(jìn)修。

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清肺化痰，潤肺止咳。用于陰虛肺熱引起的咳嗽痰盛，氣短喘促咽干口渴，勞傷久嗽，痰中帶血。

健客價(jià)：￥34

1.佝僂病和軟骨病。2.腎性骨病。3.骨質(zhì)疏松癥。4.甲狀旁腺功能減退癥。

健客價(jià)：￥36

1.佝僂病和軟骨病。 2.腎性骨病。 3.骨質(zhì)疏松癥。 4.甲狀旁腺激素合成與釋放，抑制骨吸收。

健客價(jià)：￥35

養心安神，抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結。

健客價(jià)：￥34

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎：除風(fēng)

健客價(jià)：￥3.5

用于防治血栓栓塞，降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療；也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復發(fā)性血栓靜脈炎等。

健客價(jià)：￥23

本品主要用于抑制血小板聚集，減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮痛，消炎，解熱，抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。

健客價(jià)：￥21

用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛；也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。

健客價(jià)：￥9

養心安神，抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈，神經(jīng)官能癥，神昏譫語(yǔ)，多夢(mèng)，耳鳴，心悸顫抖，癲狂，啞結。

健客價(jià)：￥18

用于普通感冒或流行性感冒引起的發(fā)熱，也用于緩解輕至中度疼痛如頭痛、關(guān)節痛、偏頭痛、牙痛、肌肉痛、神經(jīng)痛、痛經(jīng)。

健客價(jià)：￥20

鎮驚，安神，行氣。用于心慌氣短，心神不安，氣血淤滯，胸肋刺痛等。

健客價(jià)：￥43

生精補髓，益氣養血，強腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠；神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。

健客價(jià)：￥19.5

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱：可緩解輕度或中度的疼痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛，也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀，不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因，故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕：為治療風(fēng)濕熱的常用藥物，用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降，但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變，也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎：除

健客價(jià)：￥3

抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。

健客價(jià)：￥9

補肝益腎，養血安神。用于肝腎不足所致的頭痛眩暈，心悸不寧，失眠多夢(mèng)、健忘。

健客價(jià)：￥16

抑制下述情況時(shí)的血小板粘附和聚集：1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)；2.急性心肌梗死；3.預防心肌梗死復發(fā)等。

健客價(jià)：￥4.6

抑制下述情況時(shí)血小板粘附和聚集： 1.不穩定性心絞痛(冠狀動(dòng)脈血流障礙所致的心臟疼痛)； 2.急性心肌梗塞； 3.預防心肌梗塞復發(fā)； 4.動(dòng)脈血管的術(shù)后(動(dòng)脈外科手術(shù)介入后如主動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈靜脈搭橋術(shù)，PTCA)； 5.預防大腦一過(guò)性的血流減少(TIA；短暫性腦缺血發(fā)作)和出現早期癥狀(如面部或手臂肌肉一過(guò)性癱瘓或一過(guò)性失明)后預防腦梗塞。

健客價(jià)：￥10

本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓：本品對血小板聚集有抑制作用，可防止血栓形成，臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。

健客價(jià)：￥7.7

阿司匹林對血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林腸溶片適應癥如下：降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā) 中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后，如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA)，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)，頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù)，動(dòng)靜脈分流術(shù) 預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞

健客價(jià)：￥3