進(jìn)入2018年，要說(shuō)醫藥行業(yè)最大的事件，莫過(guò)于按病種付費的全面推行。發(fā)改委在官網(wǎng)上發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)按病種收費工作的通知》，明確了320個(gè)具體病種，供各地在推進(jìn)按病種收費時(shí)使用。

隨之，廣西、湖南、海南、寧夏、河南等多地先后發(fā)布按病種收付費工作的通知。之前，福建、安徽、北京、四川、浙江已經(jīng)全市推廣按病種收付費。按病種付費是國家新醫改的重頭戲，也是新醫改進(jìn)入深水區的重大舉措。

按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規范化診療最終達到療效標準出院，整個(gè)過(guò)程中所發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、檢查檢驗、護理以及床位、藥品、醫用材料等各種費用。

2017年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)中明確提出：2017年起，進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

重點(diǎn)推行按病種付費。原則上對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫病種門(mén)診治療納入醫保基金病種付費范圍。

按病種付費，將對醫藥行業(yè)產(chǎn)生深遠的影響：

1.按病種付費全面推行，創(chuàng )收變成本。

將藥品、耗材和檢查等費用打包支付，讓藥品、耗材和檢查等費用成為醫院醫生診療的成本，而不是創(chuàng )收，醫生對處方內藥物、耗材等沒(méi)了動(dòng)力，而且，如果不予以控制，可能造成病種治療費用加大，導致科室或者醫院發(fā)生支付性虧損。

2.按病種付費全面推行，一定程度上杜絕商業(yè)賄賂

筆者史立臣認為按病種付費全面推行，可以就一定程度上杜絕了醫生依靠開(kāi)高價(jià)藥、輔助藥等獲得商業(yè)賄賂的可能。因為如果非治療性藥物太多，將影響治療效果，所以，醫生不會(huì )像以前一樣無(wú)所顧忌的開(kāi)輔助類(lèi)藥物，尤其那些提升免疫力的藥物。

但需要注意的是，現在處方外開(kāi)藥已經(jīng)成了風(fēng)氣，就是說(shuō)，醫生處方后，單另寫(xiě)一個(gè)紙條（非正式處方）或者口頭交代患者，到指定藥房購買(mǎi)自費藥物，并恐嚇病人，不使用這個(gè)藥物，病治不好等等，讓患者或者家屬擔負上更為沉重的經(jīng)濟負擔。

3.藥價(jià)降低將加速，二次議價(jià)將盛行

由于按病種收費標準包含患者住院期間所發(fā)生的診斷與治療等全部費用，所以，醫院在招標價(jià)的基礎上，進(jìn)行大規模二次議價(jià)的動(dòng)力將空前增大，因為二次議價(jià)后形成的差價(jià)，將成為醫院的收益。

藥企將面臨全國性的二次議價(jià)，會(huì )疲于應對。

同時(shí)，二次議價(jià)后形成了相比招標價(jià)更低的價(jià)格，新的招標將會(huì )探底或者接近二次議價(jià)的價(jià)格，這將導致藥品價(jià)格更低。

4.新藥醫院推廣難度加大

按病種收費標準后，醫院為了應對醫保支付的控費要求，會(huì )構建疾病的用藥品類(lèi)，這個(gè)用藥品類(lèi)一旦形成就很難改變，新藥進(jìn)入市場(chǎng)后，醫院一方面會(huì )考慮新藥的價(jià)格，另一方面還會(huì )考慮在疾病用藥品類(lèi)的位置，第三還要改變醫生用藥習慣，這就造成新藥難以推廣應用的問(wèn)題。

新藥價(jià)格高些，醫院難以承受，而用藥品類(lèi)一旦形成，改變醫生用藥習慣，醫生短期也難以接受。

除非新藥進(jìn)入醫院就是以較低的價(jià)格，但由于研發(fā)費用和首仿地位，藥企又不甘心。這是矛盾。

5.院內社會(huì )化藥房將盛行

按病種收費后，醫院將尋找破解策略，以期應對按病種開(kāi)具處方。

社會(huì )化藥房將是醫院一個(gè)很好的選擇，醫生開(kāi)具處方，患者到社會(huì )化藥房購藥，但購藥時(shí)會(huì )發(fā)現，醫生的處方中，一部分藥物是不報銷(xiāo)的，也就是醫保不支付，但由于是醫生開(kāi)具的藥方，甚至經(jīng)過(guò)醫生恐嚇性說(shuō)明后，患者只有乖乖的認賬。

除了問(wèn)題，醫院可以全面推責：這是個(gè)別醫生或者社會(huì )化藥房做的，和醫院無(wú)關(guān)。但是，醫院和醫生都將會(huì )從醫院內的社會(huì )化藥房獲得利益。但是，患者連投訴的地方都沒(méi)有。

醫院內社會(huì )化藥房，將是破解按病種付費的最有效的招式，結果醫保支付少了，醫院和醫生的利益沒(méi)有受損，患者的利益繼續甚至更嚴重的受到侵害。

6.藥企被迫構建雙層產(chǎn)品結構

按病種付費后，由于公立醫院的用藥品類(lèi)將重新構建并趨于穩定，這時(shí)，藥企一定要抓住甚至幫助醫院按照病種付費要求構建用藥品類(lèi)，同時(shí)，把自己的產(chǎn)品放進(jìn)去。

所以，藥企要搞明白按病種付費后的支付比例和支付結構，構建適合按病種付費的產(chǎn)品群，以期能接機形成穩定的公立醫院銷(xiāo)售額。

由于按病種付費后，利潤會(huì )持續下降，這就要構建醫院外市場(chǎng)的新產(chǎn)品群。

醫院外市場(chǎng)的產(chǎn)品群將成為藥企的最大利潤源。

7.輔助藥將面臨被全面重點(diǎn)監管和限制使用

莎普愛(ài)思、匹多莫德等神藥時(shí)間后，國家會(huì )對輔助類(lèi)藥物重點(diǎn)監管，而隨著(zhù)按病種付費的執行，醫院也難以承擔成本源的負擔，也會(huì )積極的限制輔助藥使用量。目前輔助用藥主要集中在中藥注射劑、神經(jīng)保護劑、免疫增強劑、質(zhì)子泵抑制劑和營(yíng)養用藥等。

8.沒(méi)進(jìn)入臨床路徑的藥物，日子艱難

以前很多藥企是不重視臨床路徑管理的，但按病種付費后，不重視就只能等死。

你的藥品沒(méi)進(jìn)入臨床路徑，醫院和醫生構建用藥品類(lèi)就不會(huì )考慮，監管部門(mén)也會(huì )禁止使用。

9.外資藥的最艱難的日子到了

很多人會(huì )很奇怪，外資藥企的藥品沒(méi)進(jìn)入招標，但2016年，2017年連續業(yè)績(jì)在增長(cháng)，到底什么人在使用？

其實(shí)基本是醫生在使用，醫生也沒(méi)辦法，不用治療效果不好，而國內藥品質(zhì)量無(wú)法保證。

但按病種付費后，醫生會(huì )考慮成本問(wèn)題，盡可能少用外資藥企的藥物，否則成本擋不住。

當然，通過(guò)處方外要求患者購買(mǎi)外資藥企的產(chǎn)品和社會(huì )化藥房讓患者自費購買(mǎi)，還是有比較大的銷(xiāo)量的，但像以前一樣業(yè)績(jì)蹭蹭上漲，不可能了。

10.中成藥、民族藥在醫院銷(xiāo)售難度加大

在西醫眼里，中成藥和民族藥都是無(wú)法理解和使用的，按病種付費后，中成藥和民族藥在以西醫為主的醫院里，不會(huì )被納入用藥品類(lèi)中，這就讓這些藥物難以銷(xiāo)售。

總之，按病種付費全國推行，將讓醫藥行業(yè)整體產(chǎn)品結構發(fā)生大的變化，藥企要早做應對，尤其雙層產(chǎn)品結構要早點(diǎn)搭建，機會(huì )畢竟不可能總在那里等著(zhù)。