“大勢所趨”“格局初成”“成效初顯”等等詞語(yǔ)是我們經(jīng)常在醫保城鄉整合的相關(guān)文章與報道里常見(jiàn)的，單說(shuō)這些詞未免感覺(jué)不夠生動(dòng)，在1月14日，《中國醫療保險》雜志社舉辦的“醫”“保”對話(huà)論壇第6期當中，人社部社保中心巡視員徐延君帶來(lái)了最新出爐的統計數據，用數據說(shuō)話(huà)，讓城鄉整合生動(dòng)可感。

2016——全面推進(jìn)

自2007年開(kāi)展建立城鎮居民基本醫療保險制度的試點(diǎn)以來(lái)，一些地方就開(kāi)始自行探索統籌城鄉居民醫保。對于城鄉整合來(lái)說(shuō)，2016年是重要的一年。在2016年以前，全國已經(jīng)有9個(gè)地區對城鄉整合進(jìn)行了地方探索、完成了整合，分別是天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、寧夏、青海與新疆建設兵團。而在2016這一年，發(fā)生了兩件大事：一件是在1月國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(jiàn)》，城鄉整合有了國家層面的指導，從此城鄉醫保制度整合這項工作由地方探索進(jìn)入整體全面推進(jìn)階段；另一件事是有了國家文件的要求，各地城鄉統籌工作推進(jìn)力度更大，截至2016年底，全國31個(gè)省區市除西藏外均已出臺文件對整合制度作出規劃部署。

2017——持續推進(jìn)

有了之前的鋪墊，2017年是城鄉整合持續推進(jìn)的一年。根據人社部最新的2017年人社數據統計快報，2017年城鄉基本醫保參保（包括城鎮職工醫保與城鄉居民醫保）人數近11.8億人，占總醫療保險覆蓋人群總數的近9成，參保人員比上年增59%，參保率穩定在95%以上；其中居民醫保參保8.7億人，這其中城鄉整合的成績(jì)比較出色。

到目前為止，醫保整合工作出現3個(gè)高峰，其中2017年的數據格外顯眼：

第一個(gè)高峰期出現在2012年，廣東、重慶、寧夏實(shí)現整合；第二個(gè)高峰期為2015-2016年，上海、山東、河北（增4992萬(wàn)人）、四川（增2344萬(wàn)人）實(shí)現整合；第三個(gè)高峰期為2017年，內蒙古、江西、湖南、福建、云南、河南實(shí)現整合，增長(cháng)率為94.7%，比上年增長(cháng)近一倍。

如此高的增長(cháng)率是因為絕大多數省市區的管理體制已經(jīng)捋順，明確由人社部門(mén)管理城鄉居民醫保，新增人數主要來(lái)自整合后新農合人員的轉入——

按省份來(lái)看，除西藏外的31個(gè)已經(jīng)部署整合工作的省份當中，有23個(gè)省份將居民醫保劃歸人社部門(mén)管理；按地市來(lái)看，在333個(gè)地級統籌市中有283個(gè)出臺了整合實(shí)施方案，有263個(gè)市將居民醫保劃歸人社部門(mén)管理，占地市級統籌地區近80%，可以說(shuō)社保統一管理城鄉居民醫保的大格局初步形成。

未明確歸口的各省情況

雖然從總體來(lái)看，大格局初步形成，但是城鄉居民醫保的管理體制的明確仍有不順。

目前從省級情況來(lái)看：西藏尚未出臺整合方案，正研究妥善解決的辦法；福建省城鄉居民醫保歸口財政廳醫保辦管理；遼寧、吉林、安徽、海南、貴州、陜西與甘肅7省尚未明確歸口部門(mén)。

一點(diǎn)點(diǎn)整合成效初顯 待遇水平提高

城鄉整合后，醫保基金支出快速增長(cháng)。根據統計數據顯示，2016年居民醫保基金收入2811億元，比上年增長(cháng)33.3%，支出2480億元，比上年增長(cháng)39.3%，支出增幅高出收入增幅6個(gè)百分點(diǎn)；2017年1-11月居民醫保基金收入5006億元，同比增長(cháng)128%；支出4095億元，同比增長(cháng)124%；收入增幅高出支出增幅4個(gè)百分點(diǎn)；預計2018年支出將會(huì )繼續快速上漲。

基金支出的快速上漲，與整合地區參保人的醫療需求釋放有關(guān)。根據整合“籌資就低不就高、待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”的要求，整合地區參保人的受益面擴大、待遇水平提高，特別是原新農合參保人員，醫療保障水平更有了較大提高，因此醫療需求釋放，參保人有底氣可以放心就醫。這可以從最早整合的9省份的以往統計數據中得到印證。

從2011年到2016年，整合的9省份的居民醫保基金結存率都低于全國水平，2016年全國居民醫保的當期基金結存率為11.7%，比上年下降3.9個(gè)百分點(diǎn)，而整合9省的醫保基金當期結存率僅為9.5%，比上年下降了4.7個(gè)百分點(diǎn)，比同年的全國基金結存率低2.2個(gè)百分點(diǎn)。

但9省的住院率、次均住院費用均高于全國水平，綜合可以看出整合9省份的參保人的居民醫療保險待遇水平有顯著(zhù)提高，醫保城鄉整合成效初現。

剔除重復參保

在城鄉整合之前，很多參保人既參加了居民醫保又參加了新農合，導致參保繳費的時(shí)候都財政補助會(huì )變成一人兩份，這對財政來(lái)說(shuō)是不小的負擔。城鄉整合后，通過(guò)逐步剔除重復參保人員，節約了大量財政資金。

據統計，城鄉整合后，內蒙古、山東、浙江分別剔除重復參保133萬(wàn)人、250萬(wàn)人和150萬(wàn)人，節約財政重復補助資金6億、8億和7億多元；江蘇省僅徐州、連云港、鹽城、南京四市，通過(guò)比對剔除重復參保人員就約80萬(wàn)人，涉及各級財政補貼達3.7億元以上。

整合經(jīng)辦資源

除了參保人待遇水平的改進(jìn)，醫保城鄉整合還增強基金共濟能力、提升了公共服務(wù)的效率，節省了公共服務(wù)的資源、促進(jìn)醫改協(xié)同發(fā)展。比如現在隨著(zhù)城鄉居民整合，社保部門(mén)在推進(jìn)城鄉居民養老和醫療保險的統一登記、統一征繳，這樣就會(huì )提高管理效率，提高百姓的便捷度，不用因為一項事情反復跑，這些成效在未來(lái)的工作當中，會(huì )進(jìn)一步顯現出來(lái)。

挑戰

醫保城鄉整合在給參保人帶來(lái)便利與實(shí)惠的同時(shí)，也帶來(lái)了很多挑戰。

比如上文提到的居民醫保基金支出增長(cháng)速度高于收入的增長(cháng)速度，以及基金結存率下降，一方面說(shuō)明參保人的保障水平在提高，另一方面也說(shuō)明由于籌資水平未提升而待遇水平提升幅度較大，給基金的平穩運行帶來(lái)的壓力也越來(lái)越大。

醫保經(jīng)辦工作同樣壓力很大。一方面隨著(zhù)醫保管理服務(wù)半徑的延長(cháng)、服務(wù)對象大幅度增加、服務(wù)需求越發(fā)多樣化，參保征繳擴面難度加大，經(jīng)辦工作者管理服務(wù)能力不足的問(wèn)題開(kāi)始凸顯。另一方面，城鎮居民醫保與新農合兩種原有的體系管理方式不同，合二為一后如何實(shí)現良好銜接、摒棄粗放式管理也是擺在經(jīng)辦工作人員面前很現實(shí)的問(wèn)題。此外，信息系統不健全、數據不完善，對兩種制度轉換過(guò)程中的信息化建設與數據采集提出了更高要求。

應對

面對醫保城鄉整合帶來(lái)的壓力和挑戰，醫保經(jīng)辦工作應該對存在的問(wèn)題進(jìn)行認真客觀(guān)地分析、加以應對。下一步工作應該重點(diǎn)從這些方面加以考慮：

建成什么樣的制度？

城鄉整合不僅僅對醫保的經(jīng)辦工作提出了挑戰，更對制度的建設與完善提出更深層次的挑戰。

“待遇和繳費相掛鉤，權利和義務(wù)相對應”是基本醫保一直強調的原則，就是說(shuō)繳費越多得到的醫療保障水平也應該越高。但是城鄉整合的現狀是城鎮居民的繳費水平和農村居民繳費水平不同，現在待遇要一樣，怎么處理對待？從更長(cháng)遠來(lái)看，職工醫保和居民醫保的籌資水平不同，待遇也逐漸趨同，又該怎樣處理對待？同時(shí)，國際上還有一種理念，認為繳費能力要和個(gè)人家庭收入掛鉤，但待遇水平和繳費并不直接掛鉤，所以未來(lái)要如何解決個(gè)人繳費能力不同和待遇水平相同的矛盾？是兩種制度并存還是構建統一的覆蓋全民的醫療保障制度？這些涉及到了制度理念、制度設計的根本性問(wèn)題，需要對醫療保險制度進(jìn)行整體的頂層設計和。

經(jīng)辦工作如何更好開(kāi)展？

人社部門(mén)的經(jīng)辦機構在縣級以上，存在基層薄弱的不足，雖然多年來(lái)在基層公共服務(wù)能力上面加大了力度，城鎮強、農村弱的格局在發(fā)生改變，但是總體看差距依然存在，而城鄉醫保整合后新農合的參保人恰恰就處于管理的薄弱地帶。因此，在管理上需要做到以下幾點(diǎn)：

首先，居民醫保的管理模式不能再以家庭為單位，要具體到人，做到精細化、精準化，模式要調整，比如借鑒職工醫保或現有其他管理制度的經(jīng)驗。

其次，信息系統要整合。新農合的各項數據要整合到基本醫療保險的信息系統上來(lái)，一來(lái)新數據多，二來(lái)數據缺項不全，因此工作任務(wù)還很重。

再次，妥善考慮、安排基層組織、人員、管理的配備問(wèn)題，打造鄉鎮、村兩級的公共服務(wù)體系。怎么能夠形成適應城鄉居民養老醫療保險管理需要的基層公共服務(wù)體系，這是一個(gè)需要認真研究破解的重要問(wèn)題。

最后，加強監管。由于一直以來(lái)管理較為粗放，新農合的違規騙保行為非常多，農村點(diǎn)多面廣，而現今的醫保管理部門(mén)人手少、工作重，監控能力有限，雖然現今推行的智能監控已見(jiàn)成效，能夠分擔部分人工作業(yè)，但在大量信息化建設不完善、數據不全的鄉鎮、村莊，如何有效加強監，管面臨重大挑戰。

“事物的發(fā)展是波浪式前進(jìn)和螺旋式上升的”，用這個(gè)唯物辯證法中非常基本的觀(guān)點(diǎn)來(lái)總結現階段的醫保城鄉整合工作應該非常恰當。雖然現在城鄉整合還因為各地的復雜原因有困難存在，但整合后取得的成效是實(shí)實(shí)在在看得見(jiàn)的，人民通過(guò)整合享受了更高的醫保待遇，經(jīng)辦人員通過(guò)整合能夠更容易推進(jìn)工作，醫保事業(yè)通過(guò)整合有了更好的發(fā)展，各項生動(dòng)的數字都在刻畫(huà)整合的現狀——大勢所趨。