分級診療制度作為大政方針出臺，必然引發(fā)醫療資源配置變革，對各級醫療機構都是機遇，但同時(shí)都是挑戰。

　　強基層是醫改核心問(wèn)題，建立分級診療制度是強基層的重點(diǎn)任務(wù)之一，也是緩解群眾“看病難、看病貴”的重要抓手之一。然而，這對各級醫療機構來(lái)說(shuō)機遇與挑戰共存。

　　目前基層醫療服務(wù)狀況原因分析

　　全民醫保制度建立，釋放了老百姓的看病需求，但是對于醫院來(lái)說(shuō)帶來(lái)的影響卻不同，小醫院門(mén)廳冷落，大醫院人滿(mǎn)為患，全民醫保制度建立最大的受益者是大型三級醫院，虹吸效應越來(lái)越強，基層醫療機構病人大量流失，醫療服務(wù)能力下降。

　　分析原因如下

　　社區基層醫療機構過(guò)分側重公共衛生服務(wù)功能

　　新醫改過(guò)分強調基層醫療機構公共衛生服務(wù)功能，以建立居民健康檔案為抓手，推動(dòng)全科醫生制度，國家為了提高社區基層醫務(wù)人員的積極性，大部分實(shí)行了保工資，解決他們的后顧之憂(yōu)，由于可激勵性的績(jì)效工資比例較低，就出現工作積極性不高等問(wèn)題。過(guò)分側重公共衛生服務(wù)功能，對醫療服務(wù)能力建設重視不夠，導致醫療服務(wù)能力下降。

　　診療范圍限制影響醫療服務(wù)能力

　　按照醫療機構管理條例，以及醫院分級管理規定，社區基層醫療機構診療范圍，受到嚴格限制，只能看基本的病。由于疾病譜的變化，很難有效開(kāi)展醫療診療項目服務(wù)，對患者吸引力下降，影響醫療服務(wù)能力建設。

　　全科醫生制度很難留住優(yōu)秀人才

　　全科醫生制度是非常優(yōu)秀的看門(mén)人制度，對于分診具有重大意義。由于我國全科醫生嚴重缺乏，醫學(xué)培養教育體系沒(méi)有形成，大部分都是基層醫生轉型過(guò)來(lái)，而許多優(yōu)秀的醫學(xué)院校學(xué)生為了編制進(jìn)入，由于不能有效發(fā)揮他們的學(xué)有所長(cháng)，留人機制困難。

　　用藥限制影響診療效果

　　社區基層醫院執行基本藥品政策，由于濫用藥因素、病人用藥習慣等，在基層醫療機構看病用藥限制，甚至影響診療效果，也是導致病人減少的原因。

　　執業(yè)環(huán)境惡化加速病人轉診

　　由于醫患關(guān)系緊張，執業(yè)環(huán)境惡化，基層醫務(wù)人員由于診療范圍、用藥、人才等諸多因素限制，也為了規避醫療風(fēng)險，接診病人意愿不高。這導致轉診率提高，二、三級醫院收入增加。

　　患者經(jīng)濟條件提高致醫療服務(wù)需求提高

　　隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟水平的日益提高，人民群眾醫療保健需求提高，對基層診療服務(wù)能力擔心，為了節省時(shí)間，不在基層就診，直接到上級醫院就診。

　　大醫院“虹吸效應”持續

　　大醫院門(mén)庭若市，基層醫院門(mén)庭冷落，大醫院“虹吸效應”持續，始終處于戰時(shí)狀態(tài)，看病貴和看病難問(wèn)題更加突出。

　　分析原因如下

　　基層服務(wù)能力不足

　　基層服務(wù)能力不足，引發(fā)了大醫院的虹吸。

　　人民經(jīng)濟承受力提高

　　隨著(zhù)人們的經(jīng)濟承受能力提高，對健康醫療需求也在提高，人們選擇大醫院不足為奇。

　　人才濟濟

　　大醫院虹吸了大量的優(yōu)秀人才，人才不愿意下基層，醫療服務(wù)質(zhì)量虹吸了大量病人去大醫院就醫。

　　擴大院區增加床位

　　醫院大肆擴張，擴大院區，增加病床，打造了醫療航母，更加劇了病人虹吸。特別是醫保住院報銷(xiāo)，引發(fā)了患者住院率提高。

　　大量購置先進(jìn)的進(jìn)口醫療設備

　　大醫院有資金購置進(jìn)口醫療先進(jìn)設備，提高了醫療服務(wù)能力，設備品牌效益虹吸了大量病人就醫。

　　大小病通吃

　　基層服務(wù)能力不足，沒(méi)有建立有效的轉診機制，導致大小病通吃，應對患者就醫，這里面有被動(dòng)的和主動(dòng)的原因，被動(dòng)的全科發(fā)展是解決看病難，主動(dòng)的是擴大市場(chǎng)占有率。由于醫院之間是競合關(guān)系，沒(méi)有充足的門(mén)診患者，住院患者從何談起。

　　醫保制約大醫院乏力

　　醫保部門(mén)對大醫院缺乏有效的控制措施，特別是對大醫院超出了管理能力，大醫院對醫保基金虹吸作用也更加明顯，醫保部門(mén)反過(guò)來(lái)壓縮區域內醫療報銷(xiāo)金額，進(jìn)一步影響了區域內醫療服務(wù)能力。

　　分級診療制度需要創(chuàng )新

　　理想與現實(shí)，國際與國情不同，行政導向推進(jìn)分級診療的同時(shí)，應對頂層制度設計考慮制度創(chuàng )新，建立符合國情的分級診療模式。

　　重新定位基層醫療機構功能

　　不能過(guò)分強調基層醫療機構公共衛生服務(wù)功能，忽視醫療服務(wù)能力建設，應強調預防與治療并重。因為沒(méi)有醫療服務(wù)功能的醫療機構，很難推動(dòng)公共衛生服務(wù)，更難做好看門(mén)人。

　　放開(kāi)基層醫療機構診療范圍限制

　　國情不同，各地情況不同，對基層醫療機構診療范圍限制，用藥限制，是造成基層醫療機構診療服務(wù)能力萎縮的重要原因。因此，應考慮放開(kāi)基層醫療機構診療范圍限制和用藥限制，使其發(fā)揮首診作用，能在基層解決的疾病，不需要上級轉診。

　　另外，醫生最關(guān)鍵的需求是平臺，放開(kāi)基層醫療機構診療范圍限制，醫生可以施展才華，吸引大醫院的醫生到基層醫院來(lái)，這是留住人才和吸引人才的關(guān)鍵。沒(méi)有人才所有一切成為空中樓閣。

　　加快人事薪酬制度改革

　　基層醫療機構人員準公務(wù)員化制度，應該改善。醫務(wù)人員工作有自身的行業(yè)特點(diǎn)，收支兩條線(xiàn)的管理模式，財政發(fā)工資，形成了新鐵飯碗，造成“高薪養懶”，干與不干差異不大，不愿意干，不愿意承擔風(fēng)險。

　　最可怕的是，醫務(wù)人員長(cháng)期不看病人，診療功能退化更可怕。因此，應加快人事薪酬制度改革，保持政府對基層投入政策不變，把財政投入與考核關(guān)聯(lián)，打破鐵飯碗。

　　健康管理與診療關(guān)聯(lián)

　　從“被”健康管理模式，真正發(fā)揮健康管理作用，與診療密切相關(guān)，加快就醫卡聯(lián)網(wǎng)，家庭醫生簽約管理，無(wú)論在哪里看病，都計入健康檔案，實(shí)行自愿共享。健康檔案不是基層一家的事情，是整個(gè)醫療系統共同的事情，是大衛生管，各級醫療機構都有義務(wù)對公民承擔健康教育的義務(wù)和責任，而不是為了健康管理而管理。

　　分級診療繞不過(guò)去利益共享處理

　　分級診療制度還需要關(guān)鍵的配套政策，醫療機構之間利益關(guān)系處理不好就會(huì )嚴重影響到分級診療制度的推行，因各家醫療機構由于各自利益的需求，鼓勵分級轉診之間建立利益分配機制，對轉出或轉入進(jìn)行經(jīng)濟利益共享，才能有效推動(dòng)分級診療制度的實(shí)施。

　　分級診療引發(fā)醫聯(lián)體快速布局

　　國務(wù)院辦公廳下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見(jiàn)》(國辦發(fā)〔2017〕32號)，全面啟動(dòng)多種形式的醫療聯(lián)合體建設試點(diǎn)。在分級診療大背景下，各級醫院將受到哪些影響？又該如何應對呢？

　　對大型三級醫院經(jīng)濟的影響

　　《意見(jiàn)》明確了城市三級醫院的功能定位，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)。對于目前城市三級醫院運行模式提出了嚴峻的挑戰，目前病人自由就醫，大醫院虹吸效應越來(lái)越明顯，不但承擔提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務(wù)，還要承擔提供基本醫療服務(wù)功能。這是由多方面原因造成的：

　　首先醫院為了經(jīng)濟驅動(dòng)，與下級醫院爭奪病人；其次，由于一級、二級醫院醫療服務(wù)能力不足，病人醫療保健需求提高，病人自然流向大醫院；最后，由于就醫秩序失范及績(jì)效工資制度激勵因素，導致下級醫院接診意愿下降。

　　按照《意見(jiàn)》要求大型醫院的功能定位，以及嚴格行政管控病人的自然流向，對城市三級醫院經(jīng)濟來(lái)說(shuō)是產(chǎn)生影響，必將影響到目前經(jīng)濟收入，收入必將越到天花板，增收進(jìn)入新常態(tài)，醫院面對龐大的成本支出，錢(qián)從何來(lái)，是政府補貼，還是自行消化，成為擺在醫院面前的難題。通過(guò)限制服務(wù)范圍、限制醫院擴張的動(dòng)力，不排除行政手段拆分大型醫院的可能。按照目前的醫保和農保政策，看的大病越多經(jīng)濟貢獻越低，只有多看些病情較輕的病人，經(jīng)濟利益才合適。

　　應對策略

　　三級醫院面臨的挑戰大于機遇，醫院虹吸效益會(huì )銳減，挑戰面前如何辦？要搭上政策東風(fēng)，積極響應，快速布局，從皇帝女兒不愁嫁，要主動(dòng)下基層聯(lián)姻。因為你不下基層，你的患者從何轉診，醫院如何消化龐大的成本。沒(méi)有血緣的醫聯(lián)體，主要靠經(jīng)濟驅動(dòng)，政策也給了寬松，可以統籌薪酬績(jì)效，說(shuō)白了可以公開(kāi)合法地給基層醫院轉診利潤分成，也可以通過(guò)醫生下基層，提高醫生獲得績(jì)效補償，打破工資總額管控。所以說(shuō)三級醫院目前關(guān)鍵的是快速布局，績(jì)效調整支持。

　　對二級醫院經(jīng)濟的影響

　　《意見(jiàn)》明確城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩定期患者。

　　對于困境中的城市二級醫院來(lái)說(shuō)是利好消息，但是面對三級醫院的經(jīng)濟驅動(dòng)力，愿不愿意相互轉診病人成為難題，因為醫院之間存在經(jīng)濟利益分配問(wèn)題。

　　《意見(jiàn)》明確縣級醫院主要提供縣域內常見(jiàn)病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉診服務(wù)。縣域內就診率提高到90%左右，基本實(shí)現大病不出縣。

　　對于縣級公立醫院來(lái)說(shuō)是重大利好消息，對縣級公立醫院貢獻度很高。但是縣域內病人流失比較嚴重，主要有幾個(gè)方面原因，一是醫保支付政策報銷(xiāo)比例差異不到，病人首選大醫院；二是患者經(jīng)濟負擔能力提高，醫療服務(wù)需求提升，希望到大醫院看病；三是基層醫療服務(wù)能力不高；四是績(jì)效工資設計不合理，醫生工作積極性不高；五是醫患糾紛職業(yè)環(huán)境不好，醫生主動(dòng)承擔風(fēng)險意愿下降，轉診率較高。轉診病人越多，醫保農保基金盤(pán)子越小，基金盤(pán)子越小，對縣級醫院管控越強，管控越強，轉診率越高，影響縣級公立醫院醫療服務(wù)能力提高。

　　應對策略

　　二級醫院最大的機遇是轉診控制，因為二級醫院清楚，三級醫院下基層，由于同質(zhì)化科室沖突，害怕虹吸效應，不是緊密的協(xié)作關(guān)系，是競爭與合作關(guān)系，競爭在先，合作在后，所以二級醫院與三級醫院有了對話(huà)博弈能力，倒逼三級醫院上門(mén)條件優(yōu)惠，通過(guò)科室合作轉診，獲得利潤分成。也可以背靠大樹(shù)好乘涼，獲得醫院品牌提升。

　　對社區基層醫療機構經(jīng)濟的影響

　　《意見(jiàn)》明確基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等（下稱(chēng)慢性病醫療機構）為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務(wù)。

　　實(shí)行基層首診。堅持群眾自愿、政策引導，鼓勵并逐步規范常見(jiàn)病、多發(fā)病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和服務(wù)能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務(wù)。

　　應對策略

　　對于基層醫療機構來(lái)說(shuō)，也是重大利好消息，但是對基層醫療機構醫療服務(wù)能力提出較大的挑戰。目前一些地方基層醫療機構準公務(wù)員待遇，重公共衛生忽視醫療服務(wù)能力建設，績(jì)效工資制度設計欠缺，接診看病意愿積極性不高，以及人才、用藥、診療范圍限制等因素。

　　對社會(huì )辦醫的影響

　　醫聯(lián)體的推行，醫療體更多地承擔公益性的責任，通過(guò)政府鼓勵與支持，會(huì )形成強大的結盟壟斷陣容，對于未納入體系的社會(huì )辦醫來(lái)說(shuō)，壓力重重。

　　應對策略

　　社會(huì )力量辦醫會(huì )頭痛，挑戰大于機遇，被醫聯(lián)體排除在外，醫聯(lián)體會(huì )形成強大的虹吸效應，社會(huì )力量辦醫小散亂，可以說(shuō)不堪一擊，低水平的在基本醫療中競爭，靠不正當的優(yōu)惠吸引患者就醫必然敗北。關(guān)鍵需要發(fā)展戰略定位要準確，不要過(guò)分依賴(lài)基本醫療保險，全科發(fā)展會(huì )成本大增，需要專(zhuān)科差異化錯位競爭。

　　總之，分級診療制度作為大政方針出臺，必然引發(fā)醫療資源配置變革，對各級醫療機構都是機遇，但同時(shí)都是挑戰。但是分級診療制度非一日之功，任重而道遠，經(jīng)濟利益分配關(guān)系是繞不去的坎，我們必須進(jìn)行深入研究衛生經(jīng)濟規律，在宏觀(guān)管控導向的基礎上，運用經(jīng)濟規律，推進(jìn)分級診療制度建設。