“衛計委負責醫療機構，發(fā)改委負責藥品和醫療服務(wù)定價(jià)，二者同為醫改的對象，因此，醫改辦不管設在哪個(gè)部門(mén)，都難以保證改革的公平性，最好的辦法就是放在深改辦。”4月17日，北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、新醫改課題專(zhuān)家顧昕接受《華夏時(shí)報》記者采訪(fǎng)時(shí)表示，醫改的關(guān)鍵問(wèn)題不是醫改辦放在哪個(gè)部門(mén)，而是如何讓“市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用”，也就是取消發(fā)改委的行政定價(jià)權，建立健全價(jià)格談判機制。

　　而本報記者從國家發(fā)改委內部了解到，醫改辦是否回歸發(fā)改委暫無(wú)定論，至少在發(fā)改委這邊尚無(wú)任何跡象。

　　醫改辦力不從心

　　無(wú)風(fēng)不起浪，入駐衛計委不滿(mǎn)一年為何即出現“折返”傳聞？

　　醫改辦緣起于8年前醫改爭議，其前身名叫醫改協(xié)調小組辦公室，主要成員涉及當時(shí)的衛生部和發(fā)改委相關(guān)高層，主要職責是研究提出改革建議、協(xié)調相關(guān)部門(mén)、指導各地推進(jìn)醫改等。

　　2010年，隨著(zhù)醫療衛生領(lǐng)域改革的推進(jìn)，醫改辦終于由最初的臨時(shí)辦事機構升級為常設機構，同時(shí)考慮到醫改是項綜合性改革，因此理所當然地掛靠于發(fā)改委旗下，這種局面一直維系到2013年的大部制改革。當年的“三定”方案，明確將發(fā)改委承擔的國務(wù)院醫改辦的職責劃入衛計委，醫改辦隨遷至衛計委旗下，至今尚不滿(mǎn)一年。

　　“當初把醫改辦劃為衛計委時(shí)我就覺(jué)得很怪異，因為在推進(jìn)醫改過(guò)程中，衛生部門(mén)本身就發(fā)揮著(zhù)很大的主導作用，這里不光涉及它同為被改革對象的問(wèn)題，而且涉及職責不清以及利益選擇的問(wèn)題。”4月18日，中國人保戰略規劃部一研究員接受記者采訪(fǎng)時(shí)表示，雖然手握13億人的醫改重任，但醫改辦一直被公認是體制內的弱勢機構，如果隸屬發(fā)改委的話(huà)，優(yōu)點(diǎn)是改革的主導權和綜合協(xié)調能力會(huì )比較大，缺點(diǎn)是由于公立醫院的主管部門(mén)是衛計委，推動(dòng)該方面工作時(shí)多少會(huì )受到影響；如果隸屬衛計委的話(huà)，優(yōu)點(diǎn)是有利于推進(jìn)公立醫院的改革，缺點(diǎn)是該部門(mén)的級別相對較低，無(wú)法統籌人保部和財政部等相關(guān)利益部門(mén)，有可能在醫保、藥品和醫療服務(wù)定價(jià)等方面的協(xié)調能力受影響。

　　也就是說(shuō)，醫改辦無(wú)論是設在發(fā)改委還是衛計委，都有可能受到部門(mén)利益、行業(yè)利益的羈絆，而這種問(wèn)題在很多地方正在上演。

　　有消息稱(chēng)，全國31個(gè)省級醫改辦設置，15個(gè)依舊設在發(fā)改委，設在衛生部門(mén)的16個(gè)中，多數是因去年以來(lái)的機構改革，從發(fā)改委劃入新組建的衛計委。而這種“扯不斷理還亂”的關(guān)系，最終使得各地醫改辦在推進(jìn)醫改過(guò)程中協(xié)調不動(dòng)，也協(xié)調不了。

　　記者曾聽(tīng)過(guò)這樣一個(gè)案例，某省增補非基本藥物目錄藥品，衛生廳要增補250種，但人保廳認為已經(jīng)增加了醫保費用，所以只同意補增100種，最終經(jīng)過(guò)幾番協(xié)商和各自讓步，雙方才以增補150種基藥目錄達成協(xié)議。同時(shí)，不斷有媒體以專(zhuān)家口吻熱議指“衛計委協(xié)調力弱、推進(jìn)醫改不力”，最終促成“折返”傳聞。

　　記者梳理資料發(fā)現，醫改辦并入衛計委后出臺了兩項政策，一是2014年1月9日出臺的《關(guān)于加快發(fā)展社會(huì )辦醫的若干意見(jiàn)》，另一個(gè)是2014年2月8日出臺的《關(guān)于加快推進(jìn)城鄉居民大病保險工作的通知》。前者之意實(shí)為松綁醫生、鼓勵醫生多點(diǎn)執業(yè)，但這與公立醫院利益相違背，而衛計委恰恰代表的是公立醫院的利益。因此，地方上關(guān)于社會(huì )辦醫和醫生多點(diǎn)執業(yè)的一些大膽舉措都沒(méi)能通過(guò)。

　　取消行政定價(jià)是關(guān)鍵

　　“協(xié)調不力”或許可成為醫改辦改變歸屬的起因，但絕非醫改成敗的關(guān)鍵。

　　“無(wú)論醫改辦放到什么地方，最重要的是解決當前醫改存在的問(wèn)題，特別是公立醫院的管辦分離以及醫療服務(wù)定價(jià)和藥品定價(jià)，要去行政化，真正用市場(chǎng)機制來(lái)配置資源。”顧昕表示。十八屆三中全會(huì )明確指出，要緊緊圍繞使市場(chǎng)在資源配置中起決定性作用深化經(jīng)濟體制改革，目前關(guān)鍵是要不折不扣地把精神變成實(shí)在的現實(shí)，價(jià)格應該由買(mǎi)賣(mài)雙方?jīng)Q定，也就是醫療機構和醫保機構通過(guò)談判機制決定，而非政府行政決定。

　　就目前而言，醫療服務(wù)價(jià)格和藥品價(jià)格的定價(jià)均由發(fā)改委負責。

　　在如何處理好政府與市場(chǎng)關(guān)系的各類(lèi)改革中，李克強曾多次提到“要用壯士斷腕的決心推進(jìn)改革”、“該放的權利要放掉”，而在顧昕眼里，取消發(fā)改委在醫改中的定價(jià)權無(wú)非就是要求他們放棄那“一點(diǎn)點(diǎn)權利”，根本談不上斷腕，充其量也就是壯士剪指甲，而這個(gè)指甲早就該剪。

　　“從改革的長(cháng)期性來(lái)看，改革沒(méi)有完成時(shí)，只有進(jìn)行時(shí)，醫改是世界性難題，更適宜放在總攬改革全局的發(fā)展改革委，但確實(shí)需要充分發(fā)揮市場(chǎng)的作用和更好地發(fā)揮政府的作用。”上述研究員強調，就目前來(lái)看，政府定價(jià)顯然是荒謬的，結果只有兩個(gè)，一是價(jià)格永遠定不準，不是高了就是低了，比如醫療服務(wù)價(jià)格極低、CT等價(jià)格極高，導致很多醫療機構大量采購和運用；二是計劃趕不上變化，現在執行的藥品定價(jià)機制依然是根據2000年的定價(jià)辦法。

　　其實(shí)，行政定價(jià)的機制中，同樣會(huì )涉及到參與定價(jià)主體的利益博弈，比如在藥品集中采購方面，原衛生部等七部委早在2010年就出臺文件明確規定不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。但有媒體報道稱(chēng)，去年11月中旬，國家發(fā)改委在醫藥價(jià)格座談會(huì )上，明確表態(tài)支持“二次議價(jià)”，以此擠出藥價(jià)“水分”。

　　無(wú)疑，就目前來(lái)看，我國醫療管理體制不單單是一個(gè)醫改辦的歸屬問(wèn)題，這小折騰背后的職能交錯、銜接不暢引發(fā)的負面效應才是大問(wèn)題，只有全面理順醫療、醫藥領(lǐng)域體制，才能讓新醫改順起來(lái)。