按病種付費既避免了醫療單位濫用醫療服務(wù)項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，激發(fā)醫院控制成本的動(dòng)力，同時(shí)在明確臨床路徑的前提之下，也能保證醫療服務(wù)質(zhì)量。

　　在試點(diǎn)“病組點(diǎn)數法”支付改革一年之后，浙江省金華市醫保基金支出增長(cháng)率降為7.1%，僅為2014年增速的一半，醫保基金也由當期缺口變?yōu)榱耸罩胶狻⒙杂薪Y余的良性狀態(tài)。

　　距離金華1300公里之外的廣西柳州市，實(shí)行DRGs(按疾病診斷相關(guān)分組)的醫保支付方式四個(gè)月之后，醫療機構控制成本的內在動(dòng)力被激發(fā)出來(lái)，醫院紛紛制定新的分配機制和績(jì)效考核辦法。

　　醫療費用的飛速增長(cháng)是新一輪醫改不得不面對的首要難題，2009年到2016年這8年間，全國衛生總費用增長(cháng)了1.6倍，2016年達到了4.6萬(wàn)億元。

　　在醫療服務(wù)體系自身改革不順暢的情況之下，醫保支付方式改革被認為是控制醫療費用不合理增長(cháng)的一劑良藥。歲末年初，山西、廣西、浙江、四川、河南、貴州、寧夏等多個(gè)省份密集出臺開(kāi)展按病種付費改革方案，以控制醫療費用不合理增長(cháng)，降低群眾個(gè)人費用負擔。

　　清華大學(xué)醫院管理研究院教授楊燕綏對第一財經(jīng)記者表示，金華、柳州的先行實(shí)踐已經(jīng)證明，按病種付費以及更進(jìn)一步的DRGs支付方式與點(diǎn)數法(即按病種分值付費)等新型總額控制方式相結合，可以撬動(dòng)醫療機構控制成本和提高質(zhì)量的內生機制。

　　醫保支付改革領(lǐng)域具有里程碑意義的事件是2017年6月20日國務(wù)院辦公廳出臺《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見(jiàn)》(下稱(chēng)《指導意見(jiàn)》)，這是國務(wù)院第一次專(zhuān)門(mén)就醫保支付方式改革印發(fā)文件，其中，DRGs和點(diǎn)數法是《指導意見(jiàn)》中提出的兩大支付熱點(diǎn)。

　　第一財經(jīng)也從知情人士處獲悉，以DRGs為基礎的按病種付費方式和點(diǎn)數法為代表的區域性醫保基金總額控制是我國醫保支付改革的方向，預計我國會(huì )在兩到三年的時(shí)間內建成以病種和DRGs為主導的付費體系。

　　這意味著(zhù)，在不遠的將來(lái)，“打包付費”將成為醫保基金的主要支付方式，在點(diǎn)數法的新型總額控制方式之下，醫院需通過(guò)“掙點(diǎn)數”來(lái)獲得醫保基金的份額，合理控制成本和減少流程浪費將成為醫院發(fā)展的必由之路。

　　按項目付費難控醫療費高漲

　　雖然自2009年新醫改啟動(dòng)以來(lái)，醫保支付方式改革就被列為醫改的主要任務(wù)之一，只是在最近幾年，醫保支付方式改革在醫改中的地位才變得異常重要，其原因是我國衛生總費用的快速上漲，加重了政府、個(gè)人以及醫保基金的負擔。基于這一現實(shí)，國家醫改辦要求到2017年底，全國所有公立醫院總的醫療費用的平均增長(cháng)幅度要控制在10%以下。

　　《2016年我國衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報》顯示，據初步核算，2016年全國衛生總費用預計達46344.9億元，其中：政府衛生支出13910.3億元(占30.0%)，社會(huì )衛生支出19096.7億元(占41.2%)，個(gè)人衛生支出13337.9億元(占28.8%)。人均衛生總費用3351.7元，衛生總費用占GDP比例為6.2%。

　　從歷史數據來(lái)看，新醫改啟動(dòng)的2009年全國衛生總費用為1.75萬(wàn)億元，2016年上升到了4.63萬(wàn)億元，8年時(shí)間增長(cháng)了1.6倍。

　　醫療費用的增長(cháng)有合理的方面，如醫療技術(shù)的進(jìn)步、醫保擴大覆蓋面和提高待遇、老齡化帶來(lái)的慢性病增加等，也有不合理的方面，如醫療服務(wù)濫用、醫療資源配置扭曲等。醫保控費并非“降費”，而是要控制不合理的費用增長(cháng)。

　　去年12月，湖南省湘潭市中心醫院爆出的“天價(jià)賬單事件”再一次揭開(kāi)了部分醫療機構過(guò)度醫療和濫用醫保基金的冰山一角。家屬文先生稱(chēng)，父親住院期間，醫院開(kāi)出了高達60多萬(wàn)元的醫療收費單據，其中包括在80天內冰敷1100次，收費5500元，棉簽和紗布一天就用了84包。

　　湘潭市衛計委組織物價(jià)部門(mén)對文家醫療費進(jìn)行核查后發(fā)現，湘潭市中心醫院確實(shí)存在多收取護理費、醫用耗材費等現象，相關(guān)責任人已經(jīng)受到相應的處分。

　　這一事件同時(shí)也反映出當地醫保管理部門(mén)對醫院行為缺乏有效監管。有地方人社局官員曾對第一財經(jīng)記者表示，近年來(lái)醫保基金支出呈現快速上漲的態(tài)勢，老齡化和醫療費用上漲是兩個(gè)重要原因。超過(guò)20%的高住院率、大型檢查設備、新型醫用耗材大量投入使用都推高了醫療住院費用。

　　目前，在我國大部分地區醫保實(shí)施總額控制下的按服務(wù)項目或是定額付費方式。按項目付費指醫院提供的醫療服務(wù)主要是按項目計費，醫保按照醫院提供的服務(wù)項目來(lái)給醫院報銷(xiāo)。

　　按項目付費意味著(zhù)付費風(fēng)險全部由醫保承擔。患者就診所涉及的服務(wù)項目少則十幾項，多則上百項，給行業(yè)監管和社會(huì )監督帶來(lái)很大困難，這使“重復檢查”“過(guò)度醫療”和“亂收費”有了運作空間，浪費了大量的醫保資金。

　　為了保持醫保基金的收支平衡，防止醫療費用快速上漲帶來(lái)的基金“穿底”風(fēng)險，人社部從2011年開(kāi)始進(jìn)行對醫保基金進(jìn)行總額控制，社保部門(mén)每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷(xiāo)的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫院支付。這種簡(jiǎn)單粗放的總額控制方式，由醫療機構承擔了大部分付費風(fēng)險，在實(shí)踐中引發(fā)了醫院的反彈。

　　金華市社保局提供的一份材料稱(chēng)，2012年金華市已經(jīng)發(fā)現了以服務(wù)單元平均定額支付為核心的數量付費法的負面效應。

　　最突出的是部分醫院出現推諉病人、分解住院等問(wèn)題，部分醫療機構以定額為杠桿選擇病人，因為怕超過(guò)定額就推諉重病病人；為了獲得多個(gè)定額讓病人分解住院或是體檢住院(至少可以獲得一個(gè)定額)；或者是使用到定額后推出病人導致病人被頻繁轉院，這些行為都直接或間接地損害了參保人的利益。

　　事與愿違的是，這種總額控制并沒(méi)有實(shí)現控制醫療費用的目標。金華市社保局發(fā)現，雖然控住醫院服務(wù)單元定額，卻不能控制全年基金支付總量，醫保基金支出增長(cháng)率明顯提高。2012年以來(lái)，金華市醫保基金支出年均增長(cháng)率在14%左右。2014年，市區職工醫保基金出現當期資金缺口。

　　楊燕綏表示，醫保管理機構對醫保基金進(jìn)行總額控制并沒(méi)有錯，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫保基金有限，無(wú)法滿(mǎn)足醫療機構報銷(xiāo)全部醫療費用的要求。但如果沒(méi)有科學(xué)合理的基礎測算支撐，沒(méi)有獎懲有序的機制制約，總量控制則難以達到預期的效果。

　　DRGs和點(diǎn)數法激發(fā)醫院控費動(dòng)力

　　《指導意見(jiàn)》要求，2017年起，進(jìn)一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。到2020年，按項目付費占比明顯下降。有條件的地區可積極探索將點(diǎn)數法與預算總額管理、按病種付費等相結合，逐步使用區域(或一定范圍內)醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制。

　　《指導意見(jiàn)》提出，原則上對診療方案、出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費。目前，各省推出的看病“打包”套餐均覆蓋百余病種，且多為常見(jiàn)病。衛計委也表示，有條件的地區今年按病種付費規模可以擴大到300個(gè)病種。

　　所謂按病種付費是指患者從入院就診，按病種治療管理流程接受規范化診療，最終達到臨床療效標準出院，整個(gè)過(guò)程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)、麻醉、護理、床位、藥品及醫用耗材均不再單獨計費。

　　形象地說(shuō)，這種收付費方式就是把各項費用“打包”為病種收費標準，醫院按照“打包價(jià)”收費，患者和醫保基金按此標準和有關(guān)規定向醫院付費。若實(shí)際費用高于病種費用標準，高出部分則由醫院承擔。

　　按病種付費既避免了醫療單位濫用醫療服務(wù)項目、重復項目和分解項目，防止醫院小病大治，激發(fā)醫院控制成本的動(dòng)力，同時(shí)在明確臨床路徑的前提之下，也能保證醫療服務(wù)質(zhì)量。

　　以浙江省去年12月28日起執行的《省級公立醫院按病種收費病種及標準》為例，腎結石手術(shù)采用不同的臨床路徑則有不同的費用：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為31900元，經(jīng)內鏡碎石取石術(shù)為25400元，經(jīng)內鏡碎石取石術(shù)為24300元。

　　中國勞動(dòng)和社會(huì )保障科學(xué)研究院醫保研究室主任王宗凡曾表示，現在推行的按病種付費指的是單病種付費，只能覆蓋有限病種，按病種付費只是住院費用支付方式的一個(gè)過(guò)渡，最終要實(shí)行DRGs。

　　DRGs(DiagnosisRelatedGroups)即“按疾病診斷相關(guān)分組”，是當今世界公認的比較先進(jìn)的支付方式之一。這種支付方式將同質(zhì)的疾病、治療方法和資源消耗(成本)相近的住院病例分在同一組，確定好每一個(gè)組的打包價(jià)格，制訂醫保支付標準，也就是預付款制度(prospectivepaymentsystem，即PPS)。

　　楊燕綏認為，按病種或是疾病分組來(lái)付費表明我國的醫保支付方式從原來(lái)的數量付費法走向了質(zhì)量付費法，有助于激勵醫院加強醫療質(zhì)量管理，倒逼醫院為獲得利潤主動(dòng)降低成本。

　　疾病分組可以覆蓋大部分住院疾病，可以避免單病種付費所帶來(lái)的選擇性和道德風(fēng)險。金華市是我國比較早推行DRGs的地區，從2016年7月開(kāi)始，金華市在市區占醫保基金支付總量85%的7家主要醫療機構試點(diǎn)“病組點(diǎn)數法”多元復合式醫保支付方式改革。

　　金華市社會(huì )保險事業(yè)管理局副局長(cháng)邵寧軍表示，歷時(shí)六個(gè)月，經(jīng)過(guò)與醫療機構的五輪協(xié)商談判確定了595個(gè)疾病分組，實(shí)現住院病種全覆蓋。

　　金華版的DRGs同時(shí)還在總額預算下引入點(diǎn)數法，合稱(chēng)為“病組點(diǎn)數法”。點(diǎn)數法學(xué)名為“按病種分值付費”，是各地在醫保支付方式改革的實(shí)際探索中找到的一條比較便捷而精細的醫保支付方式新道路，是一種更加科學(xué)合理的總額控制方式。

　　醫保界的人士把點(diǎn)數法形象地稱(chēng)為“掙工分”，不同醫療服務(wù)有不同的點(diǎn)數，醫療機構通過(guò)提供醫療服務(wù)來(lái)“掙點(diǎn)數”，醫保部門(mén)根據點(diǎn)數總和來(lái)確定醫院當年能夠分到的醫保基金額度。

　　金華的“病組點(diǎn)數法”率先將《指導意見(jiàn)》所要求的“使用區域醫保基金總額控制代替具體醫療機構總額控制”落地。

　　自2016年7月開(kāi)始，金華市的醫保預算總額不再細化到各醫療機構，而是將病組、床日、項目等各種醫療服務(wù)的支付標準，按相對比價(jià)關(guān)系用點(diǎn)數形式體現。年底根據基金預算總額和醫療服務(wù)總點(diǎn)數確定每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值，再以各醫療機構實(shí)際總點(diǎn)數進(jìn)行費用撥付清算。

　　去年，金華市人社局委托清華大學(xué)醫院管理研究院醫療服務(wù)治理研究中心，對金華“病組點(diǎn)數法”支付方式改革的方案設計和運行效果進(jìn)行第三方評估。

　　清華大學(xué)課題組采集了2016年7月1日~2017年6月30日的金華市醫療保險基金住院支付數據和試點(diǎn)醫療機構運行數據，并于去年12月17日正式對外發(fā)布了《金華醫保“病組點(diǎn)數法”支付方式改革評估報告》(下稱(chēng)“報告”)。

　　報告顯示，金華實(shí)現區域醫保基金支出合理增長(cháng)，2016~2017年實(shí)際醫保基金支出增長(cháng)率為7.11%，比上年降低1.59%。同時(shí)，醫保基金流向趨于合理。二級醫療機構服務(wù)量增速和收入增速均快于三級醫療機構，出現合理接診的趨勢。

　　群眾就醫保障獲得感有效提升：均次住院費用下降170元，降幅1.73%，減輕群眾負擔2370萬(wàn)元；例均自負費用增長(cháng)率由2015年增長(cháng)2%轉為負增長(cháng)0.7%，直接減少群眾現金支付362萬(wàn)元。此外，分解住院、頻繁轉院等現象也出現了不同程度的降低。

　　楊燕綏認為，通過(guò)建立結余留用、超支自負的激勵約束機制，金華的改革激發(fā)醫療機構“控成本、提質(zhì)量”的內生動(dòng)力。一方面，有效促進(jìn)醫院相互監督、遏制浪費，實(shí)現醫療機構良性競爭和制約機制；另一方面則兼顧醫院合理增長(cháng)的控費壓力。

　　統計分析數據顯示，445個(gè)DRGs分組費用下降或持平，占總費用的82.68%，占總病組的80%，159個(gè)DRGs分組費用合理上升，占總費用的17.32%，占總病組的20%。

　　報告稱(chēng)，在病組點(diǎn)數支付方式上線(xiàn)后，根據醫院的服務(wù)點(diǎn)數按月預付費用，醫保支付從后付制轉向預付制以后，為醫院開(kāi)展事業(yè)規劃、預算管理和資金流管理提供了寬松的環(huán)境，由此調動(dòng)了醫院與醫保合作以加強管理的積極性。

　　7家試點(diǎn)醫院同原付費制度相比共實(shí)現增效節支收益3800余萬(wàn)元，其中管理優(yōu)秀的金華市中心醫院，全部病組均次費用同比下降241元，實(shí)現病組(成本控制)節支收益897萬(wàn)元，并獲得了結余留用收益147萬(wàn)元，同原付費制度相比增收近2108萬(wàn)元。

　　柳州市社保局副局長(cháng)藍志成認為，以病種、疾病分組付費為代表的激勵付費機制通過(guò)制定精準的付費標準，用經(jīng)濟杠桿調動(dòng)醫療機構主動(dòng)降低成本的積極性，克服了按項目付費造成的種種弊端。

　　“激勵付費機制倒逼醫院管理進(jìn)入新時(shí)代，讓醫院圍繞質(zhì)優(yōu)價(jià)廉自主經(jīng)營(yíng)。”藍志成說(shuō)，激勵付費機制下，醫院在保證醫療質(zhì)量的前提下，為了降低成本，激勵員工的積極性，將主動(dòng)建立與之相適應的內部績(jì)效考核、內部分配制度等，從而使醫院內部發(fā)生革命性的變化。

　　金華市中心醫院一位負責人表示，醫院基于服務(wù)數量和獲取毛收入增長(cháng)的粗放發(fā)展階段結束了，合理控制成本、調整費用結構和減少流程浪費，是醫療機構進(jìn)入現代醫院管理體系的必由之路。

　　“打包付費”需跟上配套機制

　　雖然醫保支付是調節醫療服務(wù)行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，但僅靠醫保的單兵突進(jìn)難以完成控費重任，相關(guān)的配套機制還應該盡快跟上。

　　楊燕綏認為，按病種付費是以醫生為核心的，必須關(guān)注醫生的工作風(fēng)險和貢獻，但總額預算下超支自負、結余留用的機制，對于醫生的激勵和約束作用仍然需要通過(guò)醫院傳導并受到績(jì)效分配控制機制的制約，目前醫生自動(dòng)調整醫療服務(wù)行為的動(dòng)力仍顯不足。

　　“當前亟須健全醫生的醫療服務(wù)激勵約束機制，加大薪酬體制改革力度。”楊燕綏建議，對結余留用部分直接用于醫生績(jì)效分配，促進(jìn)醫院和醫生自行調整醫療服務(wù)行為，以達到控制醫療成本的目的。

　　《指導意見(jiàn)》將“協(xié)同推進(jìn)醫藥衛生體制相關(guān)改革”作為進(jìn)一步深化醫保支付方式改革的配套措施之一，要求完善公立醫療機構內部績(jì)效考核和收入分配機制，引導醫療機構建立以合理診療為核心的績(jì)效考核評價(jià)體系，體現多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。

　　邵寧軍說(shuō)，金華在試點(diǎn)中發(fā)現“病組點(diǎn)數法”需要非常復雜的技術(shù)，需要專(zhuān)業(yè)的團隊，僅靠經(jīng)辦機構自身很難做到。他建議從國家層面建立完善購買(mǎi)醫保付費第三方服務(wù)機制、醫保醫生醫療服務(wù)激勵約束機制、支付標準形成機制等。

　　從金華實(shí)踐表明，病組分組技術(shù)應用、醫療大數據分析、智能審核知識體系、醫療過(guò)程合理性審核、病組點(diǎn)數支付后的績(jì)效評估及其信息披露報告等工作，涉及醫療、大數據信息處理、統計精算等高端專(zhuān)業(yè)性工作，與目前醫保經(jīng)辦機構的人才資源配置不相適應。

　　報告稱(chēng)，目前金華市通過(guò)合作共建方式無(wú)償取得第三方服務(wù)，從長(cháng)遠看是不可持續和不可復制的，亟須建立和完善政府購買(mǎi)第三方服務(wù)補償機制。