在公立醫院改革的背景下，醫療服務(wù)績(jì)效管理越來(lái)越成為醫院管理的關(guān)鍵問(wèn)題。新醫改政策實(shí)施以后，隨著(zhù)醫療信息化的建設和完善，完整的醫療信息化服務(wù)生態(tài)體系逐步建立，這樣的醫療服務(wù)綜合平臺不僅可以提供較多的增值服務(wù)，也為醫療服務(wù)評價(jià)帶來(lái)了更好的契機。在此背景下，把握醫藥衛生體制改革的方向，構建科學(xué)合理的醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)體系對于提高醫療服務(wù)水平和質(zhì)量、降低成本、提升效率、優(yōu)化醫療服務(wù)流程、達到資源優(yōu)化配置具有十分積極的現實(shí)意義。

　　一、醫療質(zhì)量和安全的關(guān)鍵指標及其評價(jià)

　　1、非計劃再入院率

　　患者的再入院是醫院常見(jiàn)的、對患者有害的、對衛生保健系統來(lái)說(shuō)又非常昂貴的，通過(guò)對再入院率的評價(jià)和監管，不僅可以提高醫療服務(wù)的質(zhì)量，加強患者安全，也可以進(jìn)一步理順衡量醫院與醫保之間的協(xié)作。

　　非計劃再入院率是目前國際上普遍使用的評價(jià)醫療服務(wù)質(zhì)量的重要指標，降低再入院率已經(jīng)成為近年來(lái)臨床和衛生管理部門(mén)的重點(diǎn)研究方向。美國聯(lián)邦醫療保險研究顯示每5個(gè)醫療保險受益人中，有一個(gè)會(huì )產(chǎn)生30天內再入院的情況，所產(chǎn)生的費用達到將近1.8億美元。美國聯(lián)邦醫療保險2004年支付的再入院患者帶來(lái)的費用占到了總支出的16.96%。實(shí)際上，再入院的發(fā)生不僅加重了患者和社會(huì )的醫療負擔，同時(shí)也降低了患者的生活質(zhì)量，并且有時(shí)甚至會(huì )危及患者的生命。

　　2、對再入院率的評價(jià)

　　在醫療服務(wù)質(zhì)量管理方面，國際醫療質(zhì)量指標體系是美國績(jì)效科學(xué)研究中心研發(fā)的專(zhuān)門(mén)用于評價(jià)醫療機構醫療質(zhì)量的臨床指標體系，目前已在全世界范圍內廣泛使用。該體系包括了250多個(gè)指標，對急癥性醫療機構（例如綜合性醫院）、長(cháng)期性醫療機構（例如療養院、護理中心）、精神性醫療機構（例如精神衛生中心）和社區醫療保健機構（例如社區衛生服務(wù)中心）等進(jìn)行評價(jià)。其中用于評價(jià)“急癥性醫療機構”醫療質(zhì)量的基本指標共有21類(lèi)，因相同或相關(guān)疾病非計劃再入院率就包含在其中。加拿大全國衛生計劃與發(fā)展辦公室要求將30日內再入院率作為衡量醫療服務(wù)質(zhì)量的重要標準。美國醫療及醫療服務(wù)中心(TheCentersMedicare&MedicaidServices，CMS)于2007年開(kāi)始要求各醫療機構公開(kāi)其急性心肌梗死、心臟衰竭及肺炎的所有原因的30日內再入院率，作為其監管各醫院醫療服務(wù)質(zhì)量的重要標準，目前控制病種又增加了慢性阻塞性肺部疾病、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、髖關(guān)節置換術(shù)和膝關(guān)節置換術(shù)。

　　3、病例組合指數

　　目前醫院在績(jì)效評價(jià)所用的指標多數是采用的報表數據，包括一些醫院規模、醫療效率和一些粗放的質(zhì)量指標來(lái)進(jìn)行評價(jià)，但這些指標很難反映患者的病情嚴重程度、病種的難度系數對醫療服務(wù)績(jì)效帶來(lái)的影響，存在一定的不合理性。評價(jià)不同醫院之間的績(jì)效水平、醫療質(zhì)量關(guān)鍵是如何呈現各醫療機構收治的患者病情嚴重程度，手術(shù)等級不同對醫療技術(shù)的要求也不同。目前大多數國家都傾向于使用以疾病診斷相關(guān)分組為基礎計算的病例組合指數（casemixindex，CMI），CMI值主要是通過(guò)對醫療服務(wù)中的各種相關(guān)指標進(jìn)行風(fēng)險調整，包括對患者的人口學(xué)特征的分析來(lái)縮小因病例差異而造成的評價(jià)偏差。我國經(jīng)濟發(fā)展快速的地區已經(jīng)開(kāi)始采用CMI來(lái)開(kāi)展醫院管理實(shí)踐和績(jì)效考核，但這些評價(jià)要么只是對少數的醫院進(jìn)行評價(jià)，要么只是對三級醫療機構進(jìn)行評價(jià)，缺乏評價(jià)的全面性和規范性。

　　二、利用再入院率和CMI評價(jià)醫療服務(wù)績(jì)效面臨的困難和挑戰

　　1、我國對以醫療服務(wù)質(zhì)量為基礎的醫院績(jì)效評價(jià)衡量維度還有待完善

　　再入院率是衡量醫療服務(wù)質(zhì)量的重要指標，我國對醫療服務(wù)質(zhì)量的衡量維度是不夠全面的。國家衛生計生委發(fā)布的衛生統計年鑒是我國為數不多的公開(kāi)發(fā)布的關(guān)于醫院服務(wù)質(zhì)量的指標及結果，年鑒將診斷符合率、醫院感染率等指標作為服務(wù)質(zhì)量的衡量標準。上述標準反映的是患者在住院當時(shí)的醫療質(zhì)量，但是對患者在出院后的預后、生活質(zhì)量并沒(méi)有相關(guān)評價(jià)。

　　2、信息的碎片化導致區域績(jì)效指標信息的不可得或不準確

　　目前對再入院率的研究多數是以某醫院為單位的，這會(huì )大大低估再入院率的發(fā)生，因為患者再入院時(shí)可能會(huì )選擇不同的醫療機構，而目前各醫院的信息系統獨立運行導致無(wú)法追蹤到患者在所有醫療機構的入院信息，使再入院率不具有可比性。

　　CMI的計算需要至少有患者病案首頁(yè)的信息，而目前的信息孤島導致這些信息的不可得或不全面，難以發(fā)揮其在醫療質(zhì)量評價(jià)上的關(guān)鍵意義。2015年發(fā)表在《JAMAPediatrics》上的一項研究結果顯示，如果沒(méi)有全面的信息化管理，再入院率成為評價(jià)醫院醫療質(zhì)量的一個(gè)有效指標將存在挑戰。究其原因，它無(wú)法將患者在其他醫院的再入院情況納入統計，導致很多的再入院病例被遺漏登記，從而低估了再入院率。沒(méi)有不同醫院的再入院數據，一所醫院無(wú)法準確掌握患者一定時(shí)間內的再入院信息，從而無(wú)法進(jìn)行有意義的院間比較并進(jìn)行財務(wù)上的獎懲。

　　3、疾病編碼的不一致給目前進(jìn)行全面評價(jià)醫療服務(wù)績(jì)效帶來(lái)挑戰

　　目前還存在各醫院間疾病編碼不統一導致的信息收集困難，有時(shí)發(fā)生在同一所醫院內的再入院率，因為疾病編碼的問(wèn)題，無(wú)法準備定位患者的再入院情況，有可能把患者歸因為其他疾病的“新入院”。在進(jìn)行病例組合指數分析時(shí)同樣存在由于疾病編碼不一致所帶來(lái)的問(wèn)題。

　　三、完善醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)的建議

　　1、發(fā)揮信息化優(yōu)勢，利用國家級醫療信息平臺進(jìn)行醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)

　　隨著(zhù)醫療信息化的建設和完善，完整的醫療信息化服務(wù)生態(tài)體系逐步建立，為進(jìn)行完善的醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)提供了信息支撐，也為關(guān)鍵指標的收集帶來(lái)了良好的契機。目前各地都在進(jìn)行醫療信息平臺的建設，但為了避免造成區域信息的阻隔，建議盡快完善國家級醫療信息平臺的建設，做好“平臺”的應用和醫院評價(jià)工作，既是醫院發(fā)展和管理的需要，也是衛生行政管理工作的需要。醫院管理者不僅要關(guān)注醫院規模，更要注重醫院的內涵建設，關(guān)注醫療質(zhì)量和服務(wù)效率。建立在國際級醫療信息平臺的醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)，可以將評價(jià)信息與醫療服務(wù)管理結合起來(lái)，使其成為醫療機構管理工作的有效方式。

　　2、將再入院率引入醫療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)指標

　　對醫療服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)，需要考核各醫療機構患者再入院率，同時(shí)還要考慮計劃再入院和非計劃再入院的區別，并根據患者的人口學(xué)特征、疾病的嚴重程度建立再入院率的預測模型，通過(guò)大數據分析估算各醫院合理的再入院率水平。

　　3、關(guān)注績(jì)效評價(jià)核心指標，可有效推動(dòng)分級診療的開(kāi)展

　　考核再入院率最重要的目的是降低再入院率。對再住院風(fēng)險高的患者給予特別的出院醫囑，通過(guò)優(yōu)化協(xié)調院內治療與出院后的隨訪(fǎng)和康復可有效降低其再入院的風(fēng)險。這個(gè)特別醫囑應由醫護人員與患者及其家屬進(jìn)行細致的說(shuō)明和指導，梳理患者下一階段的隨訪(fǎng)和康復所需資源、組織協(xié)調下一階段的隨訪(fǎng)及康復安排、培訓患者及其家屬，并指導患者去不同級別的醫療機構就診。如果能通過(guò)不同級別醫療機構之間的有效協(xié)助，可有效降低再入院率，是一種自上而下的分級診療的配合和實(shí)踐。

　　4、實(shí)現以數量為基礎的購買(mǎi)到以?xún)r(jià)值為基礎的購買(mǎi)

　　隨著(zhù)人口老齡化的增加，我國醫療機構的住院患者年齡結構也在發(fā)生變化，目前的績(jì)效考核政策關(guān)注縮短平均住院日、提高床位利用率和周轉次數來(lái)提高醫療服務(wù)效率，也帶來(lái)了醫療質(zhì)量和患者安全方面的隱患，因此，基于信息化建立完善的醫療服務(wù)績(jì)效評價(jià)勢在必行。《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》要求公立醫院控制費用增長(cháng)，深化以病人為中心的服務(wù)理念，持續提高醫院管理水平和醫療服務(wù)質(zhì)量，這實(shí)際上也是醫療服務(wù)價(jià)值的回歸，促進(jìn)以數量為基礎的購買(mǎi)到以?xún)r(jià)值為基礎的購買(mǎi)的轉變。